Утверждаю __________________
______________ _____________
(наименование организации)
______________ _____________
(должность,
Ф.И.О. руководителя)
_____________ /_____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Юридический адрес: ________
______________ ____________
Фактический адрес: ________
______________ ____________
Телефон: _________
М.П.
Акт N ____ от "___"___________ ____ г.
комплексного опробования тепловых энергоустановок <1>
______________ ______ ______________ ________
(наименование тепловой энергоустановки, адрес)
Акт составлен государственным инспектором ______________ ______________
(Ф.И.О.)
в присутствии руководителя (собственника) или ответственного за
электрохозяйство ______________ ______ ______________ __________________
(Ф.И.О., должность, телефон)
в том, что произведена проверка документации и технический осмотр _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование тепловой энергоустановки, номер ввода
от источника электроснабжения для допуска в эксплуатацию)
1. Результат проверки и осмотра:
1.1. Состав и характеристика тепловой энергоустановки: ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(тип, мощность, напряжение)
1.2. Техническая документация:
1.2.1. Проект (исполнительная схема), разработанный ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(организация - разработчик исполнительной схемы)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(кем согласован, дата согласования проекта (схемы))
1.2.2. Разрешение на присоединение выдано ______________ ______________
(наименование организации)
на мощность _________________ кВА (кВт), N ______ от "___"_________ ____ г.
Срок действия ______________ __________.
1.2.3. Акт приемки в эксплуатацию рабочей комиссией или приемо-
сдаточные акты между подрядными организациями и заказчиком от "___"________
____ г. N _______.
1.2.4. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной
ответственности между ______________ ______ ______________ _____________.
Наименование организаций, даты и номера актов ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
1.2.5. Электромонтажные и пусконаладочные работы и испытания выполнены
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование организации, N лицензии, кем выдана, срок действия)
1.2.6. Свидетельство (акт) регистрации тепловой энергоустановки N _____
от "___"___________ ___ г. выдано ______________ ______ _________________.
(кем, когда)
1.2.7. Разрешение на применение тепловой энергоустановки от "___"______
________ г. N ____.
2. Организация эксплуатации тепловой энергоустановки:
2.1. Эксплуатация тепловой энергоустановки осуществляется _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
2.2. Ответственный за электрохозяйство ______________ ________________,
(Ф.И.О., должность)
назначен приказом ___________________ от "___"_________ ___ г. N ______.
Проверку знаний норм и правил прошел "___"________ ___ г. с присвоением
_____________ гр. по электробезопасности в электроустановках ___________ В.
2.3. Достаточность по количеству и квалификации электротехнического
персонала или договор на обслуживание тепловой энергоустановки ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
2.4. Состояние электрозащитных средств, их достаточность ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
2.5. Наличие технической документации (да, нет): утвержденной
принципиальной (однолинейной) электрической схемы ____________; должностных
инструкций ____________; инструкций по эксплуатации ______________; бланков
нарядов ___________; списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, оперативных
переключений и др. ____________.
2.6. Наличие журналов (да, нет): оперативного ________; проверки знаний
__________; инструктажа электротехнического персонала ____________; учета и
содержания средств защиты ____________.
2.7. Техническое состояние (соответствие правилам и нормам) ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
2.8. Учет электрической энергии ______________ ______ _______________.
3. Заключение о допуске в эксплуатацию:
Тепловая энергоустановка отвечает установленным техническим требованиям
и допускается в эксплуатацию.
Акт-допуск действителен до __________ ___ г.
Государственный инспектор ______________ _______ /______________ ______
(подпись, штамп) (Ф.И.О.)
Руководитель (собственник) или ответственный за электрохозяйство:
______________ ________
______________ ________ _____________ /______________
(должность, телефон) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. организации (владельца) тепловой энергоустановки
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Акт комплексного опробования тепловой энергоустановки входит в рекомендуемый перечень документов, представляемых в Управление Госэнергонадзора в процессе допуска в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей (см. "Методические указания по допуску в эксплуатацию новых и реконструированных электрических и тепловых энергоустановок", утвержденные Минэнерго РФ 03.04.2002).
