Утверждена
Приказом Минсельхоза России
от 26 декабря 2016 г. N 587
Форма
Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя,
выполнившего работы по карантинному
фитосанитарному обеззараживанию
______________ ______ ______________ ____________________ _________
адрес, телефон, электронная почта (при наличии)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
номер и дата выдачи лицензии на право выполнения работ
по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Акт карантинного фитосанитарного обеззараживания <*>
N __________
(код субъекта Российской Федерации/порядковый номер акта)
Заказчик ______________ ______ ______________ ________________________
Наименование подкарантинного объекта/подкарантинной продукции _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Адрес места проведения работ ______________ ______ ______________ ________
Вид работ ______________ ______ ______________ _______________________
I - для подкарантинных объектов
Объем подкарантинного объекта ______________ ______ ______________ _______
Пестицид ______________ ____________ Концентрация ______________ __________
Экспозиция, часов __________________ Температура внутри объекта
/окружающей среды, °C ________________
Время/дата начала обеззараживания: Время/дата окончания обеззараживания:
__ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г.
Время/дата начала дегазации/ Время/дата окончания дегазации/
проветривания: проветривания:
__ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г.
Использование объекта обеззараживания возможно
с __ ч. __ мин. "__" ______ ____ г.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
описание условий доступа на объект
II - для подкарантинной продукции
Отправитель ______________ ______ ______________ ______________________
Получатель ______________ ______ ______________ _______________________
Адрес направления уведомления ______________ ______ ______________ _______
Место проведения работ ______________ ______ ______________ _____________
Объект обеззараживания ______________ ______ ______________ _____________
Количество обеззараженной продукции ______________ ______ ________________
Транспортное средство ______________ ______ ______________ ______________
Пункт назначения ______________ ______ ______________ __________________
Метод обеззараживания ______________ ______ ______________ ______________
Пестицид ______________ ____________ Концентрация ______________ __________
Экспозиция, часов __________________ Температура продукции °C _____________
Время/дата время начала Время/дата окончания обеззараживания:
обеззараживания:
__ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г.
Время/дата начала дегазации/ Время/дата окончания дегазации/
проветривания: проветривания:
__ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г.
Использование подкарантинной продукции возможно
с __ ч. __ мин. "__" ______ ____ г.
Дополнительная информация ______________ ______ ______________ __________
Примечание ______________ ______ ______________ _______________________
Отметки из пункта назначения продукции о качестве выполненных работ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Руководитель юридического лица Заказчик
или индивидуальный предприниматель
_______________ /_________________ _______________ /_________________
подпись Ф.И.О. подпись Ф.И.О.
М.П. (при наличии) М.П. (при наличии)
--------------------------------
<*> Справочно: документ может содержать подстрочный перевод на английский язык.
