Приложение N 1
к Положению о ввозе
на таможенную территорию
Евразийского экономического союза
и вывозе с таможенной территории
Евразийского экономического
союза драгоценных металлов
и сырьевых товаров, содержащих
драгоценные металлы
(введено Решением Коллегии Евразийской
экономической комиссии
от 06.10.2015 N 131)
(форма)
АКТ
государственного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ N _________
(дата) (государство - член Евразийского экономического
союза, город)
В соответствии с Положением о ввозе на таможенную территорию
Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории
Евразийского экономического союза драгоценных металлов и сырьевых товаров,
содержащих драгоценные металлы (приложение N 14 к Решению Коллегии
Евразийской экономической комиссии от 21 апреля 2015 г. N 30),
представителем ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(уполномоченный орган (организация), государство - член Евразийского
экономического союза)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О. государственного контролера)
осуществлен государственный контроль на ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место осуществления государственного контроля)
товара ______________ ______ ______________ _________________________,
(наименование товара)
предъявленного заявителем ______________ ______ ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
для ввоза (вывоза) по контракту от ______________ _________ г. N __________
Лицензия <*> ______________ ______ ______________ __________________
(государство - член Евразийского экономического союза)
от ______________ ___________ г. N ______________ ______ _________________
Документ, подтверждающий право заявителя осуществлять операции с
драгоценными металлами и сырьевыми товарами, содержащими драгоценные
металлы ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документа)
от ______________ __________ г. N ______________ ______ __________________
выдан ______________ ______ ______________ ____________________ ______
(наименование органа)
В соответствии с контрактом и сопроводительными документами масса
товара составляет ______________ ______ ______________ ___________ грамм.
(нетто)
Наименование и масса в чистоте драгоценных металлов (для ювелирных и
других бытовых изделий указывается масса в чистоте только основного металла
согласно пробе):
золото ______________ ______ ______________ ____________________ грамм,
серебро ______________ ______ ______________ ___________________ грамм,
платина ______________ ______ ______________ ___________________ грамм,
палладий ______________ ______ ______________ ___________________ грамм,
иридий ______________ ______ ______________ ____________________ грамм,
родий ______________ ______ ______________ _____________________ грамм,
рутений ______________ ______ ______________ ___________________ грамм,
осмий ______________ ______ ______________ _____________________ грамм.
Масса вставок в ювелирных изделиях в виде самородков драгоценных
металлов <**>:
золотых ______________ ______ ______________ ___________________ грамм,
серебряных ______________ ______ ______________ __________________ грамм,
платиновых ______________ ______ ______________ __________________ грамм.
Наименование и масса драгоценных камней (для изделий из драгоценных
металлов):
алмазы обработанные (бриллианты) ______________ ______ _____________ карат,
изумруды ______________ ______ ______________ ___________________ карат,
рубины ______________ ______ ______________ ____________________ карат,
сапфиры ______________ ______ ______________ ___________________ карат,
александриты ______________ ______ ______________ ________________ карат,
природный жемчуг ______________ ______ ______________ ____________ карат.
Количество товара ______________ ______ ______________ ______________
(в соответствующих единицах измерения)
Контрактная стоимость товара <**> ______________ ______ ______________
(в валюте по контракту)
Результаты государственного контроля драгоценных металлов:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Представитель уполномоченного органа (организации) ____________________
(подпись)
Государственный контроль осуществлен в присутствии представителя
заявителя ______________ ______ ______________ _______________________
(должность, Ф.И.О. представителя заявителя, номер доверенности)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Товар опломбирован печатями:
государственного контролера N ______________ ______ ______________ _______
заявителя N ______________ ______ ______________ ______________________
Достоверность документов, представленных для осуществления
государственного контроля, подтверждаю, претензий к осуществлению
государственного контроля не имею, товар получен в полном объеме.
Представитель заявителя _________________ ______________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Заполняется при экспорте товара.
<**> Заполняется при вывозе товара с таможенной территории Евразийского экономического союза.
