Приложение 2
к Временной инструкции
по приемке в эксплуатацию линейных сооружений волп в пвп
кабелеводах и составлению исполнительной документации
на сдаваемые линейные сооружения
Обязательное
УТВЕРЖДЕН
______________ ________________
______________ ________________
(дата и номер решения (приказа,
постановления и др.), фамилия,
имя, отчество и должность лица,
подписавшего решение (приказ,
постановление и др.))
АКТ
государственной приемочной комиссии о приемке
в эксплуатацию законченного строительством объекта
"___" ______________ 199_ г. ______________ ______ _________________
(местонахождение объекта)
Государственная приемочная комиссия, назначенная решением (приказом,
постановлением и др.) от "___" ______________ 199_ г. N ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа, назначившего комиссию)
в составе: председателя ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
членов комиссии - представителей:
заказчика - застройщика ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
эксплуатационной организации ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
генерального подрядчика ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
генерального проектировщика ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
органов Госсвязьнадзора ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
органов государственного пожарного надзора ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
территориальных органов Государственного комитета РФ по охране окружающей
среды (Госкомэкологии России) (по объектам производственного назначения) __
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
местных административных органов (по объектам производственного назначения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
технической инспекции труда соответствующего ЦК или совета профсоюзов
(по объектам производственного назначения) ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
профсоюзной организации заказчика (застройщика) или эксплуатационной
организации (по объектам производственного назначения), или профсоюзной
организации заказчика (застройщика), или соответствующего совета профсоюзов
(по объектам жилищно-гражданского назначения) ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
финансирующего банка (по объектам производственного назначения) ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
органов по регулированию использования и охране вод системы Роскомвода
(по объектам производственного назначения) ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
других заинтересованных органов и организаций (согласно пп. 4.13, 4.14
СНиП 3.01.04-87) ______________ ______ ______________ __________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
руководствуясь правилами, изложенными в СНиП 3.01.04-87,
УСТАНОВИЛА:
1. Заказчиком (подрядчиком совместно с заказчиком) ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
предъявлен к приемке в эксплуатацию ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование объекта и вид строительства: новое, расширение,
реконструкция, техническое перевооружение)
по адресу: ______________ ______ ______________ _______________________
(область, район, населенный пункт, микрорайон, квартал, улица,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
номер дома, корпуса)
2. Строительство осуществлено на основании решения (приказа, постановления
и др.) от "___" ______________ 199_ г. N ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа, выдавшего разрешение)
3. Строительство осуществлено генеральным подрядчиком ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование организации и его ведомственная подчиненность)
выполнившим ______________ ______ ______________ ______________________
(виды работ)
и субподрядными организациями ______________ ______ ______________ _______
(наименование организаций и их ведомственная
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подчиненность: виды работ, выполненные каждой организацией (при числе
______________ ______ ______________ ____________________ _________
организаций свыше трех, перечень их указывается в приложении _____ к акту))
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным
проектировщиком ______________ ______ ______________ ___________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
выполнившим ______________ ______ ______________ ______________________
(наименование частей или разделов документации)
и субподрядными организациями ______________ ______ ______________ _______
(наименование организаций, их ведомственная
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подчиненность и выполненные части и разделы документации (при числе
______________ ______ ______________ ____________________ _________
организаций свыше трех, перечень их указывается в приложении _____ к акту))
5. Исходные данные для проектирования выданы ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименования научно-исследовательских и изыскательских организаций,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
их ведомственная подчиненность, тематика исходных данных (при числе
организаций свыше трех, перечень их указывается в приложении _____ к акту))
6. Строительство осуществлялось по проекту (типовому, индивидуальному,
повторно применяемому) ______________ ______ ______________ _____________
(номер проекта, номер серии (по типовым проектам)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Проектно-сметная документация утверждена ______________ ________________
(наименование органа, утвердившего
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(переутвердившего) документацию на объект, очередь, пусковой комплекс)
"___" ______________ 199_ г. N ______________ ___________
8. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ ______________ _________; окончание работ ____________________
(месяц и год) (месяц и год)
при продолжительности строительства, мес.:
по норме или по ПОС ______________ _______; фактически ____________________
9. Государственной приемочной комиссии представлена следующая документация:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечень документов в соответствии с п. 4.17 СНиП 3.01.04-87)
Указанные документы являются обязательным приложением к настоящему акту.
10. Предъявленный к приемке в эксплуатацию объект имеет следующие
основные показатели мощности, производительности, производственной площади,
протяженности, вместимости, объема, пропускной способности, провозной
способности, число рабочих мест и т.п. (заполняется по всем объектам (кроме
жилых домов) в единицах измерения соответственно целевой продукции или
основным видам услуг):
Мощность, производительность и т.д. Единица измерения По проекту Фактически
общая (с учетом ранее принятых) в том числе пускового комплекса или очереди общая (с учетом ранее принятых) в том числе пускового комплекса или очереди
Выпуск продукции (оказание услуг), предусмотренной программой в объеме,
соответствующем нормам освоения проектных мощностей в начальный период ____
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(факт начала выпуска продукции с указанием объема)
Предъявленное в эксплуатацию здание имеет следующие показатели:
Показатели Единица измерения По проекту Фактически
Общая площадь кв. м
Число этажей этаж
Общий строительный объем, в том числе подземной части куб. м -"-
Площадь встроенных, встроено-пристроенных помещений кв. м
11. Технологические и архитектурно-строительные решения по объекту
характеризуются следующими данными: ______________ ______ ________________
(краткие технические характеристики
______________ ______ ______________ ____________________ _________
по особенностям его размещения, по планировке, этажности, основным
______________ ______ ______________ ____________________ _________
материалам и конструкциям, инженерному и технологическому оборудованию)
12. На объекте установлено предусмотренное проектом оборудование
в количестве согласно актам о его приемке после индивидуального испытания
и комплексного опробывания (перечень указанных актов приведен в приложении
____________ к настоящему акту).
13. Мероприятия по охране труда, обеспечению взрывобезопасности,
пожаробезопасности, охране окружающей природной среды и антисейсмические
мероприятия, предусмотренные проектом ______________ ______ ______________
(сведения о выполнении)
характеристика мероприятий приведена в приложении _________________ к акту.
14. Внешние наружные коммуникации холодного и горячего водоснабжения,
канализации, теплоснабжения, газоснабжения, энергоснабжения и связи
обеспечивают нормальную эксплуатацию объекта и приняты городскими
эксплуатационными организациями. Перечень справок городских
эксплуатационных организаций приведен в приложении ________________ к акту.
15. Недоделки и дефекты, выявленные рабочими комиссиями, устранены.
16. Работы по озеленению, устройству верхнего покрытия подъездных дорог
к зданиям, тротуаров, хозяйственных, игровых и спортивных площадок, а также
отделке элементов фасадов зданий должны быть выполнены:
Виды работ Единица измерения Объем работы Срок выполнения
17. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:
всего _______ тыс. руб., в том числе: строительно-монтажных работ _________
тыс. руб., оборудования, инструмента и инвентаря ________________ тыс. руб.
18. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию _________
тыс. руб., в том числе: стоимость строительно-монтажных работ _____________
тыс. руб., стоимость оборудования, инвентаря и инструмента _____ тыс. руб.
Решение Государственной приемочной комиссии:
Предъявленный к приемке ______________ ______ ______________ ____________
(наименование объекта)
ПРИНЯТЬ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ.
Председатель Государственной
приемочной комиссии ______________ ______ ____________________
(подпись)
Члены Государственной
приемочной комиссии ______________ ______ ____________________
______________ ______ ____________________
(подписи)
