код Форма N _____
┌─────┐ Утверждена
Управление (объединение) _______________ ├─────┤ приказом ____________
Аптека N ______________ ________________ ├─────┤ ______________ ______
Отдел ______________ ___________________ └─────┘ от "__"____ ___ г. N ___
┌────────────────┐ код опер.
АКТ │N _____________ │ ┌───────────┐
└────────────────┘ └───────────┘
выявления лекарственных средств с истекшим сроком годности
┌────────────── ──────────────────────────────┐
от │" "______________ ______________ 20 г. │
└────────────── ──────────────────────────────┘
Комиссия в составе: председатель ______________ ______ __________________,
члены комиссии ______________ ______ ______________ ___________________
на основании приказа от "___"________ ___ г. N ________ составила настоящий
акт о том, что сроки годности указанных ниже лекарственных средств,
хранившихся в (на, у) ________________, истекли и они подлежат уничтожению.
N п/п Номенклатурный номер Наименование лекарственных средств Единица измерения Количество Стоимость Когда и откуда поступило Причины истечения срока годности, N и дата заключения лаборатории
розничная оптовая счет поставщик серия дата выпуска срок годности
цена сумма цена сумма N дата
Итого X X X X X X X X X X X
Итого по акту __________ наименование на сумму _________ руб._____коп._____
количество (прописью по розничным ценам
прописью или по ценам приобретения)
Оборотная сторона формы N _____
Заключение комиссии
______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ _________________________
Председатель комиссии: ___________ _____________ ________________
должность подпись фамилия, и.о.
Члены комиссии: ___________ _____________ ________________
должность подпись фамилия, и.о.
___________ _____________ ________________
должность подпись фамилия, и.о.
┌─────────────────────┐
Акт утверждаю. Потери в сумме │_____ руб. _____ коп.│ отнести за счет _____
└─────────────────────┘
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
" "________________ 20___ г. Руководитель
Отметки об уничтожении списанных ценностей:
______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ _________________________
Председатель комиссии: ___________ ____________ _________________
должность подпись фамилия, и.о.
Члены комиссии: ___________ ____________ _________________
должность подпись фамилия, и.о.
___________ ____________ _________________
должность подпись фамилия, и.о.
