Приложение
к Приказу
Минздрава России и МВД России
от 20 августа 2003 г. N 414/633
АКТ
ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО
И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
Дата и место выявления несовершеннолетнего ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Дата и место рождения несовершеннолетнего ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Место учебы, работы несовершеннолетнего ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Место жительства несовершеннолетнего ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Данные о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего _____
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Дата и место доставления несовершеннолетнего ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(число, месяц, год, полное наименование органа внутренних дел
Российской Федерации)
Основание доставления несовершеннолетнего ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Кем доставлен ______________ ______ ______________ _________________
(должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника
органа внутренних дел Российской Федерации)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Дата и наименование лечебно-профилактического учреждения, куда
доставлен несовершеннолетний ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(число, месяц, год, полное наименование
лечебно-профилактического учреждения)
Мною осмотрен и принят несовершеннолетний ______________ _____________
(Ф.И.О., должность
______________ ______ ______________ ____________________ ______
работника лечебно-профилактического учреждения,
Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(подробное описание причины отказа)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Должность, специальное звание, Ф.И.О. Должность, Ф.И.О.
сотрудника органа внутренних дел работника
Российской Федерации, подпись лечебно-профилактического
учреждения, подпись
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Данные о беспризорном и безнадзорном несовершеннолетнем
заполняются с его слов сотрудником органа внутренних дел
Российской Федерации в двух экземплярах
______________ ______ ______________ ____________________ ______
