Приложение N 5
к Типовой форме договора по предоставлению
регистратора выбытия лекарственных
препаратов субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной
основе, утвержденной приказом
Минпромторга России
от 13 августа 2019 г. N 2973
АКТ
выполненных работ
г. ____________
Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", именуемое в дальнейшем - Оператор, в лице ______________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании ____________, с одной стороны, и, именуем__ в дальнейшем - Участник, в лице _________________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании ______________, с другой стороны, составили настоящий Акт выполненных работ (далее - Акт) по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации "13" августа 2019 года N 2973 и опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о нижеследующем.
Адрес места эксплуатации Оборудования: ______________ _______________
Номер обращения Участника: ______________ ______ ___________________
Дата проведения работ: ______________ ______ ______________ ________
Заводской номер регистратора выбытия: ______________ ________________
Заводской номер модуля безопасности: ______________ _________________
Дата и время окончания работ: ______________ ______ ________________
Наименование выполненных работ Комментарий
Работы выполнены Оператором полностью.
Участник претензий по объему, качеству и срокам выполнения работ претензий не имеет/имеет: ______________ ______ _____________ (выбрать нужное).
Если Акт подписывается Сторонами усиленными квалифицированными электронными подписями, датой подписания Акта является дата его подписания последней из Сторон.
ОПЕРАТОР УЧАСТНИК
___________________ /______________ / ______________ ______ /____________ /
М.П. М.П. (при наличии)
"__" _________ 20__ г. "__" _________ 20__ г.
(при наличии) (при наличии)
