Приложение N 4
к Инструкции по делопроизводству
в арбитражных судах
Российской Федерации
На бланке
арбитражного суда
На первом экземпляре
Мы, нижеподписавшиеся федеральные гражданские служащие/судьи
Арбитражного суда ______________ _____________ (указать должности, фамилии
и инициалы лиц, составляющих акт), составили настоящий акт о том, что в
связи с длительной болезнью ______________ ________ (указать фамилию, имя,
отчество судьи или работника аппарата суда) "__" _______________ 20__ г.
было произведено изъятие с его рабочего места (указать номер кабинета)
следующих судебных дел и документов:
N п/п Номер дела Наименование документа Количество листов в деле/документе Примечание
1 2 3 4 5
Акт составлен в 2 экземплярах.
Подписи федеральных гражданских служащих/судей, производивших изъятие:
______________ ______ ______________ _____________ _______________
(должность, фамилия, инициалы, указать разборчиво) (подпись)
______________ ______ ______________ _____________ _______________
(должность, фамилия, инициалы, указать разборчиво) (подпись)
______________ ______ ______________ _____________ _______________
(должность, фамилия, инициалы, указать разборчиво) (подпись)
