______________ ______ __________________
(наименование, ИНН, адрес владельца
транспортного средства)
АКТ
закрепления за водителем транспортного средства
г. ________________ "__"___________ ____ г.
Комиссия в составе ___________________, _____________, _______________,
(должности, Ф.И.О. председателя и членов комиссии)
на основании ______________ ______ ______________ _____________________
(дата и N приказа, распоряжения)
закрепила за водителем ______________ ______ ______________ _____________
(структурное подразделение, Ф.И.О.)
номер удостоверения на право управления транспортным средством категории _,
выданного ______________ ______ ______________ _______________________,
(название органа)
действующим на основании приказа (доверенности) N __ от "__"______ ____ г.,
транспортное средство ______________ ______ ______________ _____________,
(тип, вид, модель, штатная группа, подгруппа
транспортного средства)
находящееся во владении ______________ ______ ______________ ___________,
(наименование, ИНН, адрес)
инвентарный N ______, государственный номерной знак (регистровый N) ______,
свидетельство о регистрации транспортного средства N _______________,
шасси N ______________ _______,
двигатель N ________, кузов (корпус) N ______,
год выпуска ______________.
Пробег (работа) после последнего капитального ремонта _____ км (моточасов).
Пробег (работа) с начала эксплуатации ______________ ______ км (моточасов).
Техническое состояние
1. Кузов, кабина, корпус (включая состояние салона) ______________ _______.
2. Коляска ______________ ______ ______________ ______________________.
3. Двигатель ______________ ______ ______________ ____________________.
4. Коробка передач (реверсивный механизм) ______________ _________________.
5. Раздаточная коробка ______________ ______ ______________ ____________.
6. Рулевое управление (штурвал, приводы руля) ______________ _____________.
7. Передний мост ______________ ______ ______________ __________________.
8. Задний мост ______________ ______ ______________ ___________________.
9. Электрооборудование ______________ ______ ______________ ____________.
10. Внешний вид ______________ ______ ______________ __________________.
11. Спидометр ______________ ______ ______________ ___________________.
(состояние и наличие пломб)
12. Аккумуляторная батарея ______________ ______ ______________ ________.
(состояние и срок службы)
13. ______________ ______ ______________ ____________________ ______.
14. ______________ ______ ______________ ____________________ ______.
Общее техническое состояние транспортного средства ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Наличие
1. Технического паспорта ______________ ___________________
2. Инструкций 2.1. По уходу за транспортными
средствами.
2.2. По технике безопасности.
2.3. ______________ ______________
3. Государственных номерных знаков ______________ ______ ________________.
4. Технического талона ______________ ______ ________________.
Состояние шин
N покрышек Пробег с начала эксплуатации, км % годности N покрышек Пробег с начала эксплуатации, км % годности
Отметки о повреждениях шин ______________ ______ ______________ ______
Укомплектованность инструментом и принадлежностями
1 Сумка большая 16 Ключи накидные
2 Сумка малая 17 Ключи плоские двухсторонние
3 Пусковая рукоятка 18 Ключ свечной в сборе
4 Домкрат 19 Ключи специальные
5 Насос 20 Чехол для сидений
6 Манометр шинный 21 Канистра 10 л
7 Шприц рычажно-плунжерный 22 Канистра 20 л
8 Переносная лампа 23 Медицинская аптечка
9 Лопатка для монтажа шин 24 Ремни безопасности
10 Молоток слесарный 25 Знак аварийной остановки
11 Плоскогубцы 26 Диск запасного колеса
12 Отвертка 27 Огнетушитель
13 Бородок 28 Зубило
14 Ключ разводной 30 мм 29
15 Ключ торцевой для гаек колес 30
31
Наличие и состояние специального оборудования
1. 6. Противоугонное устройство
2. 7. Противотуманные фары
3. 8. Фара-искатель
4. 9.
5. 10.
Наличие топлива в баке, л _____ ______________ ______ __________________
(наименование транспортного средства)
Передал: _______________ ___________ _______________
(должность) (подпись) (фамилия)
Принял: _______________ ___________ _______________
(должность) (подпись) (фамилия)
"__"___________ ____ г.
