Утверждена
Распоряжением ОАО "РЖД"
от 17 июня 2019 г. N 1199/р
┌──────────┐
Форма ВУ-104 М │ │
└──────────┘
АКТ N _____
допуска вагона к эксплуатации на железнодорожных путях
общего пользования после плановых видов ремонта
Железнодорожная станция _____________ "__" _________ 20__ г.
Настоящий акт составлен по результатам проверки технического состояния
железнодорожного подвижного состава на соответствие требованиям Правил
технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных
приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286, и критериям допуска
на железнодорожные пути общего пользования, прошедшего ремонт на __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование предприятия, условный номер клеймения)
______________ ______ ______________ __________ серия (модель) __________
(вид железнодорожного подвижного состава)
заводской номер ____________
номер вагона ______________ ______________ дата постройки вагона ____ г.
(по данным пономерного учета)
по окончании ______________ ______ ______________ __________________
(вид ремонта)
проведенного по ______________ ______ ______________ ________________
(вид и реквизиты документа, по которому выполнены
работы)
признан ______________ ______ ______________ ______________________
(технически исправным/технически неисправным)
и ______________ ______ _______________ на железнодорожные пути общего
(допускается/не допускается)
пользования.
Причина отказа ______________ ______ ______________ _________________
Дата и время "__" _______ 20__ г. ___ час. ___ мин. предъявления вагона
представителям инфраструктуры ОАО "РЖД", осуществляющим допуск.
Уполномоченный представитель владельца инфраструктуры
__________________ /____________ / ______________ ______ _____________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Дата и время "__" _______ 20__ г. ___ час. ___ мин.
Представитель ревизорского аппарата (для вагонов-транспортеров)
__________________ /____________ / ______________ ______ _____________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Дата и время "__" _______ 20__ г. ___ час. ___ мин.
Оборотная сторона акта ф. ВУ-104 М
Перечень
несоответствий, выявленных в ходе осмотра вагона
Наименование несоответствия(ий), выявленного(ых) при осмотре вагона Метод контроля (визуальный/инструментальный обмер/по данным отчетно-учетной документации)
Настоящий акт вручен дежурному по железнодорожной станции:
Дата и время "__" _______ 20__ г. ___ час. ___ мин.
Дежурный по железнодорожной станции:
______________ ______ ______________ _________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата и время "__" _______ 20__ г. ___ час. ___ мин.
Уполномоченный представитель предприятия, производившего ремонт вагона:
__________________ /____________ / ______________ ______ _____________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Дата и время "__" _______ 20__ г. ___ час. ___ мин.
