Приложение N 5
к Руководству по определению
возможного срока эксплуатации
железнодорожного подвижного состава
"исторического" и порядка его допуска
на инфраструктуру ОАО "РЖД"
АКТ
допуска подвижного состава "исторического" к эксплуатации
на инфраструктуре
Железнодорожная станция ___________________ "__" ______________ 20__ г.
Настоящий акт составлен по результатам проверки технического состояния
подвижного состава "исторический" на соответствие требованиям Правил
технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных
приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286, вновь
изготовленного/модернизированного/прошедшего ремонт на ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование предприятия, условный номер клеймения)
________________ серия (модель) ____________________ заводской номер ______
(вид подвижного состава "исторического")
номер подвижного состава "исторического" ______________ ___________________
(по данным пономерного учета)
по окончании ______________ ______ ______________ ____________________,
(вид ремонта)
проведенного по ______________ ______ ______________ ___________________
(вид и реквизиты документа, по которому выполнены работы)
признан ______________ _________________ и ______________ _________________
(технически исправным/технически (допускается/не допускается)
неисправным)
на инфраструктуру.
Причины отказа ______________ ______ ______________ ___________________
Уполномоченное лицо
владельца железнодорожного
подвижного состава ______________ ___________________
(наименование должности,
подпись, Ф.И.О.)
Уполномоченное лицо
специализированной
организации ______________ ___________________
(наименование должности,
подпись, Ф.И.О.)
Оборотная сторона акта
Перечень несоответствий, выявленных в ходе осмотра подвижного состава "исторического"
Наименование несоответствия(ий), выявленного(ых) при осмотре подвижного состава "исторического", с указанием пункта Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286 Метод контроля (визуальный/инструментальный обмер/по данным отчетно-учетной документации)
