Приложение N 3
к Инструкции о порядке
погребения сотрудников
Следственного комитета
Российской Федерации,
погибших (умерших) в связи
с исполнением служебных
обязанностей, либо уволенных
со службы сотрудников,
умерших вследствие причинения
им телесных повреждений
или иного вреда здоровью
в связи с исполнением
служебных обязанностей
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
______________ ___________________
(должность, специальное звание)
______________ ___________________
(ФИО, подпись)
"__" _______________ 20__ г.
М.П.
АКТ
(для передачи близкому родственнику погибшего (умершего)
сотрудника Следственного комитета или представителю
следственного органа, учреждения, организации
Следственного комитета и для приобщения к личному делу
погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета)
"__" ___________ 20__ г.
Комиссия в составе ______________ ______ ______________ _____________
произвела опись собственных вещей, ценностей и личных документов
умершего (погибшего) сотрудника.
Специальное звание ______________ ______ ______________ _____________
Фамилия, имя, отчество ______________ ______ ______________ _________
Год и место рождения ______________ ______ ______________ ___________
Когда и каким следственным органом Следственного комитета Российской
Федерации принят на должность ______________ ______ ______________ _______
Домашний адрес семьи (родственников) ______________ ___________________
Фамилия, имя и отчество супруги (супруга), или матери, другого
родственника ______________ ______ ______________ _____________________
┌── ─┬───────────────────── ─┬─────────── ─┬─────────────────── ─┬────────┐
│ N │Наименование предметов │ Количество │ Для отметок │ │
│п/п │ │ предметов │ │ │
│ │ │ (сумма) │ │ │
├── ─┼───────────────────── ─┼─────────── ─┼─────────────────── ─┼────────┤
│ 1 │ │ │Выслано │ │
│ │ │ │______________ ______│ │
│ │ │ │ (указать кому) │ │
│ │ │ │по квитанции N ______│ │
│ │ │ │от "__" __ 20__ г. │ │
├── ─┼───────────────────── ─┼─────────── ─┼─────────────────── ─┼────────┤
│ 2 │ │ │Выслано │ │
│ │ │ │______________ ______│ │
│ │ │ │ (указать кому) │ │
│ │ │ │по квитанции N ______│ │
│ │ │ │от "__" __ 20__ г. │ │
├── ─┼───────────────────── ─┼─────────── ─┼─────────────────── ─┼────────┤
│ 3 │ │ │Выслано │ │
│ │ │ │______________ ______│ │
│ │ │ │ (указать кому) │ │
│ │ │ │по квитанции N ______│ │
│ │ │ │от "__" ___ 20__ г. │ │
├── ─┼───────────────────── ─┼─────────── ─┼─────────────────── ─┼────────┤
│ 4 │ │ │Выслано │ │
│ │ │ │______________ ______│ │
│ │ │ │ (указать кому) │ │
│ │ │ │по квитанции N ______│ │
│ │ │ │от "__" __ 20__ г. │ │
├── ─┼───────────────────── ─┼─────────── ─┼─────────────────── ─┼────────┤
│ │И т.д. │ │ │ │
└─── ┴────────────────────── ┴──────────── ┴──────────────────── ┴────────┘
Всего ______________ _____________ предметов.
(цифрами) (прописью)
Подписи членов комиссии: ______________ _________
______________ _________
______________ _________
______________ _________
Примечание. Опись личных вещей сотрудников производится подробно и полно с указанием наименования предметов и их особенностей (марка, заводской номер, год выпуска и другие признаки). На изделия из драгоценных металлов, кроме того, указывается проба металла.
