Приложение
к Инструкции
по оформлению приемосдаточной
документации по электромонтажным
работам
Форма 21
Ассоциация "Росэлектромонтаж"
______________ __________________ ______________ ______ _________________
(город)
______________ __________________ ______________ ______ _________________
(Электромонтажная организация) (заказчик)
______________ __________________ ______________ ______ _________________
(Подразделение) (объект)
______________ __________________ ______________ _________________ 20__ г.
(участок)
АКТ
ГОТОВНОСТИ СБОРНЫХ ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫХ ФУНДАМЕНТОВ
ПОД УСТАНОВКУ ОПОР ВЛ ______________ ________
Комиссия в составе:
представителя заказчика ______________ ______ ______________ ____________
(должность, фамилия, и., о.)
представителя строительной организации ______________ ______ _____________
(должность, фамилия, и., о.)
представителя монтажной организации ______________ ______ ________________
(должность, фамилия, и., о.)
рассмотрела техническую документацию на сборные железобетонные фундаменты
ВЛ ______________ ________, произвела проверку выполнения работ и составила
акт о нижеследующем:
1. Предъявлено под установку опор ВЛ, законченные устройством _________
(число)
сборных железобетонных фундаментов.
Из них под опоры: промежуточные _____________, анкерные ______________,
(число) (число)
угловые _____________, другие _____________ фундаменты.
(число) (число)
2. Фундаменты, перечисленные ниже, выполнены в соответствии с проектом
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование проектной организации)
по чертежам ______________ ______ ______________ ______________________
(наименование и номера чертежей)
с соблюдением требований ППР и СНиП 3-05.06-85.
3. Отклонение размеров по горизонтали между осями фундаментов, а также
разность между их верхними отметками, проверенные шаблонами, не превышают
допустимых по чертежам.
4. Отступления от проекта ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(существо отступлений)
согласованы с заказчиком в лице ______________ ______ ____________________
(должность, фамилия, и., о.)
и проектной организацией в лице ______________ ______ ____________________
(должность, фамилия, и., о.)
5. Сборные железобетонные фундаменты для опор ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номера опор)
комиссией не приняты по причине ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать причину)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и из перечня настоящего Акта исключены.
Срок переделки (доработки) отбракованных фундаментов и повторного их
предъявления "__" _____________ 20__ г.
6. Перечень сборных железобетонных фундаментов, разрешенных для
установки опор
┌──── ─┬───── ─┬──── ─┬────── ─┬──── ─┬─────── ─┬───── ─┬──────── ─┬──────┐
│Номер │Наиме- │Тип │Завод - │N чер-│Наличие │Дата │Установка │Приме-│
│опоры │нование│фунда-│изгото- │тежа │гидро- │устрой-│опоры раз-│чание │
│ │и тип │мента │витель │фунда-│изоляций,│ства │решается, │ │
│ │опоры │ │сборного│мента │материал │фунда- │подпись │ │
│ │ │ │ЖБ, │ │ │мента │производи-│ │
│ │ │ │паспорт,│ │ │ │теля работ│ │
│ │ │ │марка │ │ │ │ │ │
├──── ─┼───── ─┼──── ─┼────── ─┼──── ─┼─────── ─┼───── ─┼──────── ─┼──────┤
└───── ┴────── ┴───── ┴─────── ┴───── ┴──────── ┴────── ┴───────── ┴──────┘
7. Заключение комиссии: сборные железобетонные фундаменты согласно
перечню 6 пригодны для установки опор ВЛ.
Приложение: исполнительные чертежи на фундамент, сертификаты на бетон и
метизы.
Представитель заказчика ________________
(подпись)
Представитель строительной организации ________________
(подпись)
Представитель монтажной организации ________________
(подпись)
