Приложение
к Инструкции
по оформлению приемосдаточной
документации по электромонтажным
работам
Форма 20
Ассоциация "Росэлектромонтаж"
______________ __________________ ______________ ______ _________________
(город)
______________ __________________ ______________ ______ _________________
(Электромонтажная организация) (заказчик)
______________ __________________ ______________ ______ _________________
(Подразделение) (объект)
______________ __________________ ______________ _________________ 20__ г.
(участок)
АКТ
ГОТОВНОСТИ МОНОЛИТНОГО БЕТОННОГО ФУНДАМЕНТА
ПОД ОПОРУ ВЛ ______________ _______________
Опора N ______________ _________, наименование опоры _________________,
тип ______________ ______ ______________ ____________________ ______.
Комиссия в составе:
представителя заказчика ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, и., о.)
представителя строительной организации ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, и., о.)
представителя монтажной организации ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, и., о.)
рассмотрела техническую документацию на фундамент, произвела проверку
выполненных работ и составила акт о нижеследующем:
1. Фундамент выполнен согласно проекту по чертежам _____, с соблюдением
требований ППР и соответствующего раздела СНиП 3.05.06-85.
2. Согласно предъявленным протоколам марка бетона составляет __________
кг/кв. см. На фундаменте выполнена гидроизоляция железобетона с покрытием
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(материал покрытия, число слоев)
3. Анкерные болты (закладные части) установлены по чертежам N ________,
отклонения по горизонтали между осями анкерных болтов, а также разность
между их верхними отметками, проверенные шаблонами, не превышают допустимых
по чертежам и СНиП 3.05.06-85.
4. Произведены обратная засыпка и обвалование фундамента.
5. Отступления от проекта ______________ ______ ______________ _______
(существо отступления)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
согласованы с заказчиком в лице ______________ ______ ____________________
(должность, фамилия, и., о.)
и проектной организацией в лице ______________ ______ ___________________.
(должность, фамилия, и., о.)
Согласованные отступления от проекта нанесены на исполненные чертежи
______________ ______ ______________ _______________.
(номера чертежей)
6. Заключение. Фундамент пригоден для установки опоры ВЛ.
Приложение. Техническая документация на фундамент:
исполнительные чертежи фундамента, протокол испытания бетона, сертификаты
на метизы.
Представитель заказчика ________________
(подпись)
Представитель строительной организации ________________
(подпись)
Представитель монтажной организации ________________
(подпись)
