Приложение N 5
к Типовому Контракту на поставку
отдельных видов технических средств
реабилитации серийного производства,
не требующих индивидуального изготовления,
предусмотренных федеральным перечнем
реабилитационных мероприятий, технических
средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду,
от "__" __________ N ____
(рекомендуемый образец)
Акт выборочной проверки поставляемого Товара
______________ ______ ______________ _______________, поставляемые по
(указывается вид и (или) наименование технических
средств реабилитации в соответствии с графой 3
Классификации)
Государственному контракту N ____ от "__" ________ 20__ г., представлены на
проверку Поставщиком "__" __________ 20__ г.
г. ______________ "__" __________ 20__ г.
Нами, ______________ ______ ______________ _______________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лиц,
осуществляющих выборочную проверку поставляемого Товара)
комиссионно проведена выборочная проверка поставляемого Товара, по
результатам которой установлено его соответствие/несоответствие
техническому заданию, в том числе следующим требованиям:
N п/п Требование Наименование Товара <81>, модель, марка, страна происхождения Товара Соответствует/не соответствует/прочее
1. Внешний вид
2. Качество
3. Количество
4. Упаковка
5. Маркировка
6. Комплектность
7. Документы, передаваемые вместе с Товаром
Заключение:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Примечания:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи проверяющих:
М.П.
"__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<81> Указывается вид и (или) наименование технического средства реабилитации в соответствии с графой 3 Классификации.
