Приложение N 6
к Государственному контракту
от "__" _____________ N ____
"Утверждаю" "Утверждаю"
Заказчик: Поставщик:
___________________ ___________________
______________ ____________ ______________ ____________
М.П. М.П.
(при наличии)
-----------------------------------------------------------------------
Форма
Акт выборочной проверки
(составляется в 2 (двух) экземплярах)
___________, поставляемых по Государственному контракту от _________ N ____
на ______________ ______ ______________ ____________________ ________
Представлены на проверку Поставщиком "__" ___________ 201_ г.
г. _____________ "__" ___________ 201_ г.
Нами,
1. ______________ _______________
2. ______________ _______________
3. ______________ _______________
Комиссионно проверены _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Марка, модель _______
Страна производитель ___________
соответствуют (не соответствуют) Техническому заданию (Приложение N 2 к
Государственному контракту от ___________ N ____), в частности заявленным
техническим требованиям:
Таблица технических характеристик
N п. п. Техническое требование Соответствует/не соответствует/прочее
Вид товара
Качество
Количество
Упаковка
Маркировка
Комплектность
Документы, передаваемые вместе с товаром
Заключение: ______________ ______ ______________ ______________________
Примечание: ______________ ______ ______________ ______________________
Подписи проверяющих:
Дата/М.П.
