Приложение N 13
к Инструкции об особенностях
организации оказания медицинской
помощи, в том числе
при санаторно-курортном лечении,
сотрудникам органов внутренних дел
Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах внутренних дел
Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах по контролю
за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, членам их семей
и лицам, находящимся на их иждивении,
в медицинских организациях системы
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
АКТ
врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские
противопоказания для санаторно-курортного лечения
1. Наименование санатория ______________ ______ ______________ __________
2. Пациент ______________ ______ ______________ ______________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),
дата рождения)
прибыл в санаторий по путевке N ______________ __________________,
выданной ______________ ______ ______________ _______________________,
(наименование медицинской организации системы МВД России,
выдавшей путевку)
на срок с "__" _________________ 20__ г. по "__" __________________ 20__ г.
с санаторно-курортной картой от "__" ____________________ 20__ г., выданной
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование медицинской организации, выдавшей санаторно-курортную карту)
за подписью лечащего врача ______________ ______ ______________ _________
(фамилия, имя, отчество
(полностью, отчество - при наличии)
3. Диагноз по месту медицинского отбора:
основной ______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сопутствующие заболевания ______________ ______ ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Пациент проживает по адресу: ______________ ______ ____________________
Заключение комиссии
5. Врачебная комиссия в составе: ______________ ______ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
обследовав пациента ______________ ______ ______________ _______________,
(фамилия, имя, отчество
(полностью, отчество - при наличии)
установила, что он (она) страдает
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)
6. Врачебная комиссия считает, что пациенту ______________ ________________
(фамилия, имя, отчество
(полностью, отчество -
при наличии)
пребывание и лечение в санатории противопоказано и он (она) подлежит:
а) досрочной выписке из санатория в сопровождении медицинского персонала
(без сопровождения медицинского персонала)
(нужное подчеркнуть);
б) переводу ______________ ______ ______________ _____________________;
(указать наименование и адрес медицинской организации,
в которую переводится пациент)
в) оставлению в санатории для климато-медикаментозного лечения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать характер режима)
7. Комиссия считает, что причиной поступления пациента, имеющего
медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения, является:
а) неправильное медицинское заключение по месту медицинского отбора;
б) путевка выдана не в соответствии с профилем санатория
(нужное подчеркнуть).
"__" ____________ 20__ г.
Председатель врачебной комиссии: ___________ ______________ ____________
(подпись) (фамилия и инициалы имени
и отчества (при наличии)
Члены врачебной комиссии: ___________ ______________ ____________
(подпись) (фамилия и инициалы имени
и отчества (при наличии)
8. Отметка о выполнении решения врачебной комиссии.
Пациент:
а) досрочно выписан из санатория в сопровождении медицинского персонала
(без сопровождения медицинского персонала), использовав по путевке
(нужное подчеркнуть)
________ койко-дней;
б) переведен в ______________ ______ ______________ ________, использовав
(наименование и адрес медицинской организации,
в которую переведен пациент)
по путевке _______ койко-дней;
в) оставлен в санатории для климато-медикаментозного лечения ______________
(указать
характер
режима)
Руководитель (начальник) санатория ______________ ______ _______________
(специальное (подпись) (фамилия
звание) и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
