Приложение N 11
к Инструкции об особенностях организации
оказания медицинской помощи в медицинских
организациях войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том числе
при санаторно-курортном лечении,
утвержденной приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 02.10.2018 N 444
(в ред. Приказа Росгвардии от 22.11.2021 N 425)
Рекомендуемый образец
АКТ
врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские
противопоказания для санаторно-курортного лечения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование и адрес санатория)
1. Пациент ______________ ______ ______________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
число, месяц, год рождения)
проживающий по адресу ______________ ______ ______________ _____________,
(указывается адрес места жительства в соответствии
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с документом, удостоверяющим личность,
и (или) адрес фактического проживания)
прибыл в санаторий по путевке N ______________ __________________, выданной
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование медицинской организации, выдавшей путевку)
на срок с "__" _________________ 20__ г. по "__" _________________ 20__ г.,
с санаторно-курортной картой от "__" ____________________ 20__ г., выданной
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование медицинской организации, выдавшей санаторно-курортную карту)
2. Диагноз по месту медицинского отбора:
Основное заболевание: ______________ ______ ______________ ______________
Сопутствующие заболевания: ______________ ______ ______________ _________
Заключение врачебной комиссии
3. Врачебная комиссия в составе: ______________ ______ _______________
(занимаемая должность,
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
воинское (специальное) звание, фамилия и инициалы)
обследовав пациента ______________ ______ ______________ _______________,
(фамилия, имя, отчество
(полностью, отчество - при наличии)
установила, что он (она):
а) страдает ______________ ______ ______________ __________________;
(указать диагноз, данные исследований
и клинических наблюдений)
б) имеет медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения,
предусмотренные пунктом "____" перечня медицинских противопоказаний для
санаторно-курортного лечения, утвержденного приказом Минздрава России от
28 сентября 2020 г. N 1029н "Об утверждении перечней медицинских
показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения".
Оборотная сторона
Решение врачебной комиссии
4. Пациент ______________ ______ ______________ ___________ подлежит:
(фамилия, имя, отчество
(полностью, отчество - при наличии)
а) досрочной выписке из санатория;
б) переводу в ______________ ______ ______________ __________________
(указать наименование и адрес медицинской организации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
в которую переводится пациент)
в) оставлению в санатории с составлением индивидуальной программы
санаторно-курортного лечения с учетом основного и сопутствующих
заболеваний.
Председатель врачебной комиссии ___________ ______________ ____________
(подпись) (инициал имени и фамилия)
Члены врачебной комиссии: ___________ ______________ ____________
(подпись) (инициал имени и фамилия)
___________ ______________ ____________
(подпись) (инициал имени и фамилия)
___________ ______________ ____________
(подпись) (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Отметка о выполнении решения врачебной комиссии
5. Пациент ______________ ______ ______________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)
а) досрочно выписан из санатория, использовано по путевке
____ койко-дней;
б) переведен в ______________ ______ ______________ _________________
(наименование и адрес медицинской организации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
в которую переведен пациент)
использовано по путевке _____ койко-дней;
в) оставлен в санатории для санаторно-курортного лечения по
индивидуальной программе санаторно-курортного лечения.
Начальник санатория ______________ ______ ______________ ____________
(воинское звание) (подпись) (инициал имени и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
