Приложение N 5
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере транспорта
от 18.10.2021 N ВБ-891фс
(Форма)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается наименование контрольного (надзорного) органа
или его территориального органа)
Акт выездного обследования
"__" ________ ____ г., __ час. __ мин.
______________ ____________
(место составления акта)
1. Выездное обследование проведено в соответствии с заданием на
проведение выездного обследования ______________ _____________.
(указывается ссылка на задание уполномоченного должностного
лица контрольного (надзорного) органа или его территориального
органа о проведении выездного обследования)
2. Выездное обследование проведено в рамках ______________ ___________.
(указывается вид федерального государственного контроля (надзора):
1) федеральный государственный контроль (надзор) на автомобильном
транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном
хозяйстве;
2) федеральный государственный контроль (надзор) в области гражданской
авиации;
3) федеральный государственный контроль (надзор) в области
железнодорожного транспорта;
4) федеральный государственный контроль (надзор) в области транспортной
безопасности;
5) федеральный государственный контроль (надзор) в области торгового
мореплавания и внутреннего водного транспорта;
6) федеральный государственный контроль (надзор) за соблюдением правил
технической эксплуатации внеуличного транспорта и правил пользования
внеуличным транспортом)
3. Выездное обследование проведено: ______________ ___________________.
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности
инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов),
уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездного обследования)
4. Выездное обследование проведено по адресу (место нахождения): ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указывается место нахождения (осуществления деятельности)
организации (ее филиалов, представительств, обособленных
структурных подразделений), место осуществления
деятельности гражданина, место нахождения объекта контроля)
5. Выездное обследование проводилось:
в период с "__" ________ ____ г. "__" час. "__" мин.
по "__" ________ ____ г. "__" час. "__" мин.
(указываются срок (часы, минуты), фактического осуществления
выездного обследования)
6. При проведении выездного обследования совершены следующие
контрольные (надзорные) действия: ______________ ______ _________________.
(указываются контрольные (надзорные) действия: 1) осмотр,
2) отбор проб (образцов), 3) инструментальное обследование
(с применением видеозаписи), 4) испытание, 5) экспертиза)
7. По результатам проведения выездного обследования установлено: _____.
(указываются выводы по результатам проведения выездного обследования:
1) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием
обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной
единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений,
являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о
несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных
документах, с указанием реквизитов разрешительных документов, о
несоблюдении требований документов, исполнение которых является
обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации;
2) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении
(реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о
соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным
в соответствии с законодательством Российской Федерации)
8. Указание иных сведений: ______________ ______ ____________________.
(указываются иные сведения
(при необходимости)
______________ ______ ____________________
(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя
группы инспекторов), проводившего выездное обследование)
______________
(подпись)
