Приложение 4
к Указанию Банка России
от 13 сентября 2015 года N 3795-У
"О порядке проведения Банком
России проверок деятельности
эмитентов и участников корпоративных
отношений и порядке применения
Банком России иных мер в целях
защиты прав и законных интересов
акционеров и инвесторов"
Для служебного пользования
Экз. N ___________________
Дата составления: "__" _______ 20__ г. Место составления: _______
АКТ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЭМИТЕНТА
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование эмитента в именительном падеже (полное фирменное
наименование (при наличии - сокращенное фирменное наименование),
основной государственный регистрационный номер эмитента;
идентификационный номер налогоплательщика эмитента)
Дата начала выездной проверки: "__" _________ 20__ г.
Дата окончания выездной проверки: "__" _________ 20__ г.
Настоящий акт составлен по результатам ______________ _________________
(вид выездной проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование эмитента в именительном падеже (полное фирменное
наименование (при наличии - сокращенное фирменное наименование),
основной государственный регистрационный номер эмитента;
идентификационный номер налогоплательщика эмитента)
проведенной в соответствии с поручением на проведение выездной проверки
от "__" _________ 20__ г. N ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(отметка о наличии в акте выездной проверки информации, отнесенной
к информации ограниченного доступа (при необходимости)
Акт выездной проверки
(вводная, аналитическая и заключительная части)
Приложения к акту выездной проверки: на __ листах (с указанием перечня
прилагаемых документов (их копий).
Руководитель рабочей группы ______________ ____________ (инициалы, фамилия)
(подпись)
Члены рабочей группы: ______________ ____________ (инициалы, фамилия)
(подпись)
______________ ____________ (инициалы, фамилия)
(подпись)
______________ ____________ (инициалы, фамилия)
(подпись)
С актом выездной проверки ______________ __________________ ознакомлен:
(вид выездной проверки)
______________ ______ ______________ _______________ (инициалы, фамилия)
(должность уполномоченного представителя (подпись)
эмитента)
"__" _________ 20__ г. М.П. эмитента
Возражения и замечания по акту выездной проверки ______________ _______
(вид выездной
проверки)
на __ листах прилагаются.
______________ ______ ______________ _______________ (инициалы, фамилия)
(должность уполномоченного представителя (подпись)
эмитента)
"__" _________ 20__ г. М.П. эмитента
