Приложение 4
к Договору об оказании
юридических услуг
от __ __________ 20__ г. N ____
Анкета
Цветная или черно-белая фотография
1.
Фамилия, Имя, Отчество
______________ ____________________ _____________________
______________ ____________________ ____________________ _________________
(если ранее Вы имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также дату и причину изменения)
2.
Дата рождения
число
месяц
год
Пол
мужской
женский
3.
Место рождения
(населенный пункт, район, область, край, республика, страна)
4.
Гражданство
Иное гражданство
(при наличии)
5.
Место регистрации
(при наличии временной регистрации указать адрес) <*>
индекс
адрес (населенный пункт: республика, край, область, район, город, деревня, село; улица, дом, корпус, квартира)
индекс
<*> адрес временной регистрации (населенный пункт: республика, край, область, район, город, деревня, село; улица, дом, корпус, квартира)
6.
Место проживания
индекс
адрес (населенный пункт: республика, край, область, район, город, деревня, село; улица, дом, корпус, квартира)
7.
Контакты
домашний телефон
мобильный телефон
электронная почта
8.
Паспорт или документ, его заменяющий
серия, номер
кем выдан
дата выдачи
код подразделения
9.
ИНН
10.
Наличие судимости
- да
- погашена
- не погашена
- нет
______________ ________________
______________ ________________
(указать статью уголовного кодекса и год)
11.
Семейное положение: (состою в зарегистрированном браке, вдовец (вдова), разведен(-а), не состою в браке)
12.
Члены Вашей семьи (в т.ч. близкие родственники)
(муж, жена, отец, мать, братья и сестры (в т.ч. полнородные и неполнородные), дети), если изменяли Ф.И.О., то укажите их прежние Ф.И.О.). Обращаем Ваше внимание, что в данной таблице необходимо указать также информацию о близких родственниках, с которыми Вы сейчас не поддерживаете отношения, а также об умерших членах семьи
степень родства
фамилия, имя, отчество
число, месяц, год и место рождения
место работы/учебы, должность
адрес места проживания
13.
Имеете ли Вы иных родственников, работающих в ГК АСВ, кредитных организациях, НПФ и иных финансовых организациях?
- да
- нет
ФИО
степень родства
подразделение/банк, должность
14.
Образование
наименование учебного заведения
место нахождения учебного заведения
дата поступления
дата окончания
квалификация по диплому
Специальность по диплому
15.
Выполняемая работа с начала трудовой деятельности
При заполнении данного пункта указываются все виды трудовой деятельности, включая работу по совместительству, по договору возмездного оказания услуг (в скобках делается соответствующая отметка), предпринимательскую деятельность и т.п. Наименование учреждений, организаций, предприятий и их адреса приводятся так, как они назывались в то время, когда Вы там работали.
месяц и год
должность, наименование и место нахождения организации
основные функции (характер выполняемой работы)
приема
увольнения
16.
Работаете ли Вы по совместительству в других организациях в настоящее время?
(если да, укажите наименование организации, должность)
- да
- нет
17.
Дополнительные сведения, которые Вы считаете нужным сообщить о себе
Заверяю, что мои ответы на вопросы настоящей анкеты являются достоверными.
"__" ___________ 20__ г.
дата заполнения
______________ ________
личная подпись
______________ ________
расшифровка подписи
_____, даю согласие государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов", юридический адрес: 109240, г. Москва, ул. Высоцкого, д. 4, Банку ______________ ______ ________________ (наименование), юридический адрес: ______________ ____________________ ___________, на обработку персональных данных, указанных в настоящей анкете (с целью проверки достоверности данных, проверки на наличие дисквалификации).
_________________
согласен
___________ 20__ г.
дата согласия
_________________
личная подпись
_________________
расшифровка подписи
------------------------------------------------------------------
