Приложение N _____
к Договору на обслуживание счета
для расчетов по операциям
с использованием международных
корпоративных карт
от "__"___________ ____ г. N _____
Акционерный коммерческий банк "_______________"
(публичное акционерное общество)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ
КОРПОРАТИВНОЙ КАРТЫ ________________
Наименование Организации ______________ ____________________ _______
Просим выдать международную корпоративную Карту ПАО АКБ _______________
______________ ____________________ ____________________ __________
Валюта счета: RUB/USD/EURO
сотруднику Организации:
Фамилия, имя, отчество: ______________ ____________________ ________
Имя и фамилия латинскими буквами (для указания на Карте)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Дополнительная информация ______________ ____________________ ______
Личные данные Держателя
- Дата рождения __/__/______ Место рождения ______________ ____________
- Гражданство ______________ ____________________ _____________
- Адрес регистрации по месту проживания (адрес прописки) ______________
______________ ____________________ ____________________ __________
- Адрес проживания ______________ ____________________ ___________
- Домашний телефон ______________ ____________________ ___________
-------------------------------------T------------------------------------¬
¦Общегражданский паспорт (другой ¦Заграничный паспорт ¦
¦документ, удостоверяющий личность) ¦Серия _____ Номер __________________¦
¦______________ ______ _____________¦ ¦
¦ ¦Выдан: когда /__/__/________________¦
¦Серия _____ Номер __________________¦кем ______________ _________________¦
¦Выдан: когда /__/__/________________¦______________ ______ _____________¦
¦кем ______________ _________________¦ ¦
¦ ¦Срок действия ______________ _______¦
L------------------------------------+-------------------------------------
- Укажите, имеете ли Вы другие международные карты АКБ "_____________":
Вид Карты ______________ _________ Номер Карты ______________ _________
Служебные данные Держателя:
- Должность ______________ ____________________ _______________
- Служебный телефон ______________ ____________________ __________
Контрольная информация:
- Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как Держателя
Карты и запомните его
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(не более 25 символов)
Обязательства Держателя Карты:
1. Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений
подтверждаю.
2. Согласен(на) с тем, что Банк или его представители имеют право
проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.
Подпись Держателя корпоративной Карты ____________ Дата ____________
Обязательства Организации:
1. Согласны, что все расходы, совершенные Держателем корпоративной
Карты, будут отнесены на бизнес-счет Организации.
2. Предупреждены, что Банк может отклонить Заявление на получение
международной корпоративной Карты.
Подпись руководителя Организации ____________ Дата ____________
Подпись главного бухгалтера ____________ Дата ____________
Отметки для служебного пользования
Код филиала Банка ________________
Учреждение Банка ______________ ____________________ ____________
Ф.И.О. и должность лица учреждения Банка, принявшего заявление ________
______________ ____________________ _______________ (подпись, дата)
Согласование ______________ ____________________ ______________
(согласовано, возражаю)
Ф.И.О., должность сотрудника ______________ ___________ (подпись, дата)
Принятое решение (разрешаю, отказать) ______________ __________________
Ф.И.О., должность руководителя учреждения Банка ______________ ________
______________ ____________________ _______________ (подпись, дата)
Номер расчетного (текущего) счета ______________ _________________ М.П.
Номер бизнес-счета ______________ ____________________ ___________
Регистрационный номер Организации ______________ ______ ______________
Номер корпоративной Карты __________ Срок действия ______ /____________
------------------------------------------------------------------
