Приложение N ___
к Генеральному полису (договору)
N ____ от "___"_________ ____ г.
______________ ______ __________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________ ___________________
от ______________ ______ _______________
(Ф.И.О. или наименование страхователя
(или: выгодоприобретателя))
адрес: ______________ __________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
адрес эл. почты: ______________ _________
реквизиты для выплаты: __________________
Заявление
о выплате страхового возмещения
по договору имущественного страхования
"___"_________ ____ г. между ______________ ______ _________________ и
(наименование страховщика)
______________ ____________________ ____________________ __________
(Ф.И.О. или наименование страхователя (или: выгодоприобретателя))
заключен Генеральный полис (договор) на страхование партий однородного
товара N ____ от "___"__________ ____ г. (далее - "Генеральный полис").
"___"__________ ____ г. в результате ______________ __________________,
что подтверждается ______________ ________________, товару, застрахованному
по Генеральному полису, причинен вред, а именно: ______________ __________,
что подтверждается ______________ ______ ________________.
______________ __________ приняты следующие меры по спасению имущества:
_______________ и уменьшению убытков, что подтверждается _____________.
О событии заявлено "___"__________ ____ г. в ______________ __________.
(наименование
компетентного органа)
По факту заявления органами приняты следующие меры: ___________________
______________ ____________________ ____________________ _________.
______________ ____________________ _____________ размер ущерба
(предварительный, окончательный)
составляет ____ (__________) рублей, что подтверждается __________________.
На основании изложенного и руководствуясь п. 5.1 Генерального полиса,
просьба выплатить страховое возмещение в размере ______ (_____________)
в срок до _____________ в следующем порядке: ______________ _______________.
Приложения:
1. Генеральный полис (договор) на страхование партий однородного товара
N ____ от "___"__________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Документы, подтверждающие размер причиненного ущерба.
4. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.
"___"__________ ___ г.
Страхователь (или: выгодоприобретатель):
_________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
------------------------------------------------------------------
