В ___________________ районный суд <1>
Истец: ______________ ________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: ______________ _______________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации)
адрес: ______________ _______________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Ответчик: ______________ _____________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: ______________ _______________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Цена иска: _____ (________) рублей <2>
Госпошлина: ____ (________) рублей <3>
Исковое заявление
о взыскании недополученной суммы страховой выплаты
По договору обязательного страхования от "__"__________ ____ г. N ____,
полис от "___"______________ ______ г. N _________, страхователем является
______________ _______________, страховщиком - ______________ ____________.
(Ф.И.О. или наименование (наименование страховщика)
страхователя)
Истец является потерпевшим (или: иждивенцем потерпевшего) в результате
дорожно-транспортного происшествия, произошедшего "__"___________ ____ г.
в _____ часов _____ минут по адресу: ______________ ______ ______________,
с участием ______________ ____________________ ____________________
______________ ____________________ ____________________ _________,
(марки, модели, государственные регистрационные номера
транспортных средств, Ф.И.О. водителей, наименования страховых компаний,
серии, номера страховых полисов)
что подтверждается ______________ ____________________ _________.
В результате данного дорожно-транспортного происшествия Истцу был
причинен вред в форме ______________ ____________________ ___________,
а именно: ______________ ______ _____________, в размере _____ (__________)
рублей, что подтверждается ______________ _________________________.
Причинителем вреда признан Ответчик, что подтверждается
______________ ____________________ ___________.
"__"___________ ____ г. Истцу ______________ ______ __________________
(наименование страховщика)
была осуществлена предусмотренная договором обязательного страхования
от "___"_____________ _____ г. N ______ страховая выплата в полном размере,
а именно: _________ (________________) рублей, в следующем порядке:
______________ ____________________ ____________, что подтверждается
______________ ____________________ ____________.
Размер осуществленной ______________ _____________ страховой выплаты на
(наименование страховщика)
_____ (_____________) рублей меньше размера фактически причиненного Истцу в
результате дорожно-транспортного происшествия вреда.
Согласно п. 1 ст. 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.
Обязанность возмещения вреда возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности на право управления транспортным средством, в силу распоряжения соответствующего органа о передаче ему источника повышенной опасности и т.п.).
Требование (претензию) Истца от "___"_____________ ____ г. N __________
о возмещении вреда, причиненного в результате дорожно-транспортного
происшествия в форме _______________, в размере, превышающем осуществленную
страховщиком страховую выплату по договору обязательного страхования
от "__"____________ ____ г. N _____, а именно: _____ (____________) рублей,
Ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на ______________ ________
(мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ______________ _____________
______________ ______ _________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 3 ст. 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
ПРОШУ:
1. Обязать Ответчика возместить вред, причиненный в результате дорожно-транспортного происшествия в форме ______________ __________, в размере, превышающем осуществленную страховщиком страховую выплату по договору обязательного страхования от "__"___________ ____ г. N _____, а именно: _____ (__________) рублей.
2. Взыскать с Ответчика в пользу Истца расходы на уплату государственной пошлины в размере ______ (___________) рублей.
Приложение:
1. Договор обязательного страхования от "__"___________ ____ г. N _____.
2. Страховой полис от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие обстоятельства дорожно-транспортного происшествия.
4. Документы, подтверждающие причинение истцу вреда и его размер.
5. Документы, подтверждающие признание вины за ответчиком.
6. Документы, подтверждающие размер осуществленной страховщиком истцу страховой выплаты.
7. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
10. Расчет суммы исковых требований.
11. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
12. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
13. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.
"__"___________ ____ г.
Истец (представитель):
________________ /______________ ______ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
<2> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
<3> Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, определяется согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.
------------------------------------------------------------------
