Приложение N __________
к Страховому полису (договору)
на страхование партий товара
от "__"___________ ____ г. N __________
______________ ______ ________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________ _________________
от ______________ ______ _____________
(Ф.И.О. или наименование страхователя
(или: выгодоприобретателя))
адрес: ______________ ________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о наступлении страхового случая и выплате
страхового возмещения
"__"___________ ____ г. между ______________ ______ ________________ и
(наименование страховщика)
______________ ___________________ был заключен Договор страхования партии
(Ф.И.О./наименование страхователя)
товара (Страховой полис) N ______________.
(Вариант для выгодоприобретателя:
______________ _____________ является выгодоприобретателем по Договору
(Ф.И.О./наименование
выгодоприобретателя)
страхования партии товара (Страховому полису) N ____________ от
"__"___________ ____ г.)
"__"___________ ____ г. в результате ______________ ________________,
что подтверждается ______________ ______ __________________, товару,
застрахованному согласно сведениям о партии имущества от "__"___________
____ г. по указанному Страховому полису N __________, причинен вред в виде
______________ ____________________ ____________, что подтверждается
______________ ______ _________________.
______________ ____________________ _________ приняты следующие меры
(Ф.И.О. или наименование страхователя
(или: выгодоприобретателя))
по спасению партии товара и уменьшению убытков: ______________ _________
______________ _______, что подтверждается ______________ ________________
______________ ____________________ ____________.
О событии заявлено "__"___________ ____ г. в ______________ __________,
(наименование
компетентного органа)
которым приняты следующие меры: ______________ ______ ______________.
Предварительный размер ущерба составляет ________ (___________________)
рублей, что подтверждается ______________ __________________________.
Пострадавший товар сохранен в том виде, в котором он оказался после
наступления страхового случая и находится по адресу:
______________ ______ ________________ (или: Пострадавший товар не может
быть предъявлен для осмотра и составления Страхового акта в связи с
______________ ____________________ ____________, что подтверждается
______________ ____________________ ____________).
На основании вышеизложенного, в соответствии с п. 1 ст. 929, п. 1 ст.
961 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 3.4, разделом 5 Договора
страхования партии товара (Страхового полиса) N _____________ от
"__"___________ ____ г. ______________ ____________________ __________
(Ф.И.О./наименование страхователя
(или: выгодоприобретателя))
уведомляет о наступлении страхового случая и просит в срок до
"__"___________ ____ г. выплатить страховое возмещение в размере
________ (_______________) рублей в следующем порядке: ____________________
______________ ______ ________________.
Приложения:
1. Страховой полис от "__"___________ ____ г. N ____________.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Документы, подтверждающие размер причиненного ущерба.
4. Документ, подтверждающий интерес выгодоприобретателя в сохранении
застрахованного имущества.
5. Иные документы, подтверждающие доводы, на которых основывает свои
требования заявитель.
"__"___________ ____ г.
______________ ______ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
------------------------------------------------------------------