Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(введено Указанием Банка России
от 06.04.2017 N 4347-У,
в ред. Указания Банка России
от 25.12.2017 N 4664-У)
(форма)
______________ ____________________ ____________________ __________
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть) ______________ ____________________ ____________
______________ ____________________ ____________________ __________
(полное наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
______________ ____________________ ____________________ _________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________ ____________________ ____________________ ________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес ______________ ____________________ _______________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________ ____________________ ____________________ ______
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ______________ ____________________ _______________________
2. Поврежденное имущество
Собственник ______________ ____________________ ___________________
(полное наименование юридического лица)
______________ ____________________ ____________________ __________
(фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
______________ ____________________ ____________________ _________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________ ____________________ ____________________ ________
Адрес ______________ ____________________ _____________________
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
коррес-
понден-
ции)
______________ ____________________ ____________________ ______
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства ______________ ____________
Идентификационный номер транспортного средства ______________ _____________
Год изготовления транспортного средства ______________ ______ _____________
Документ о регистрации транспортного средства ______________ ______________
(паспорт транспортного
______________ ____________________ ____________________ __________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
______________ ____________________ _______
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________ ______ _______________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества ______________ ____________________ ________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество:
______________ ____________________ ____________________ __________
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред ______________ ________________
(фамилия, имя, отчество <*>
физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья ______________ ______ _____________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
да, нет
Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет
Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________ _______________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__
Адрес места, где произошел страховой случай: ______________ _______________
______________ ____________________ ____________________ __________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
причинен вред:
______________ ____________________ ____________________ __________
(фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
Обстоятельства страхового случая: ______________ ______ __________________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ __________
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков
(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств серия ______ N ______ <**>,
выданному страховой организацией ______________ __________, путем:
организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из
предложенного страховщиком перечня:
______________ ____________________ ____________________ __________
по адресу ______________ ____________________ _____________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной
почте):
______________ ____________________ ____________________ __________
или
путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование ______________ ____________________ ____________
Адрес ______________ ____________________ _________________________
Платежные реквизиты:
Банк получателя: ______________ ____________________ ______________
Счет получателя: ______________ ____________________ ______________
Корреспондентский счет: ______________ ____________________ __________
БИК: ______________ ____________________ __________________________
ИНН: ______________ ____________________ __________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного
страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств":
наличными;
или
перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
Наименование получателя: ______________ ____________________ __________
Банк получателя: ______________ ____________________ ______________
Счет получателя: ______________ ____________________ ______________
Корреспондентский счет: ______________ ____________________ __________
БИК: ______________ ____________________ __________________________
ИНН: ______________ ____________________ __________________________
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств".
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Документ <***>
(копия/заверенная копия/оригинал - указать)
Кол-во листов
Документ, удостоверяющий личность
Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты
Согласие органов опеки и попечительства
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату
Заключение независимой экспертизы (оценки)
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества
При причинении вреда жизни/здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид"
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего
Копия свидетельства о смерти
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
Справка образовательной организации
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
Свидетельство о заключении брака
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
Выписка из истории болезни
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
Иные документы
Потерпевший
(выгодоприобретатель,
представитель
выгодоприобретателя) ______________ (______________ ____________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
Страховщик (представитель
страховщика) ______________ (______________ ____________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата получения заявления)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
<**> В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
<***> Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
------------------------------------------------------------------
