______________ ______ _______________
(наименование перевозчика)
адрес: ______________ _______________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
от: ______________ ___________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: ______________ _______________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Запрос
о предоставлении информации о страховщике
и договоре обязательного страхования
в связи с наступлением страхового случая
В связи с наступлением страхового случая, возникшего при перевозке
______________ ___________, а именно ______________ ______ ______________,
(Ф.И.О. пассажира) (описание страхового случая)
что подтверждается ______________ ____________________ ____________,
руководствуясь ч. 8 ст. 5 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке
возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров
метрополитеном", просьба предоставить информацию о страховщике
(наименование, место нахождения, почтовый адрес, номер телефона) и договоре
обязательного страхования ответственности ______________ __________________
(наименование перевозчика)
(номер, дата заключения, срок действия).
Вышеуказанную информацию прошу предоставить в форме ___________________
и направить по адресу: ______________ ____________________ __________.
Приложение:
1. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
2. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если
запрос подписывается представителем заявителя).
"__"___________ ____ г.
______________ /__________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
