Приложение N _____
к Договору на медицинское обслуживание
обучающихся и педагогических работников
образовательной организации
от "___"__________ ____ г. N _______
ОТЧЕТ (АКТ)
об оказанных медицинских услугах
за ______________ _____________ ______ года
(отчетный период)
г. _______________ "___"___________ ____ г.
______________ ____________________ _______, именуем___ в дальнейшем
(наименование медицинской организации)
"Исполнитель", в лице ______________ ______ ________________, действующ___
на основании ______________ __________________, лицензии от "__"___________
____ г. N _________________, выданной ______________ ___________________, с
одной стороны, и ______________ ____________________ _____________,
(наименование образовательной организации)
именуем___ в дальнейшем "Заказчик", в лице ______________ ________________,
действующ___ на основании ____________________, с другой стороны, совместно
именуемые "Стороны", составили настоящий Отчет (Акт) о следующем:
1. В соответствии с Договором на медицинское обслуживание обучающихся и педагогических работников образовательной организации от "___"______ ____ г. N _____ Исполнитель в отчетном периоде по заданию Заказчика обеспечил медицинское обслуживание обучающихся в образовательной организации и педагогических работников в следующем объеме:
N п/п
Ф.И.О. пациента
Дата рождения пациента
Адрес места жительства пациента
Оказанные медицинские услуги
Стоимость оказанных услуг, руб.
1
2
3
4
5
6
ИТОГО:
2. Оказанные пациентам услуги, указанные в п. 1 настоящего Отчета
(Акта), соответствуют требованиям ______________ ______ _________________.
(порядки, стандарты и требования к медицинским услугам
на территории Российской Федерации)
3. Замечания Заказчика по оказанным Исполнителем медицинским услугам:
______________ ____________________ __________ (или: Заказчик замечаний
по объему и качеству оказанных услуг не имеет).
4. Настоящий Отчет (Акт) составлен в двух экземплярах, по одному
для каждой из Сторон.
ПОДПИСИ СТОРОН:
Заказчик: Исполнитель:
______________ __________ ______________ __________
М.П. М.П.
------------------------------------------------------------------
