Приложение N 2
к Приказу МОФОМС
от 15 июля 2009 г. N 137
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОГОВОРОВ ОМС РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, НЕ ИСКЛЮЧЕННЫХ СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ___________________ ИЗ СВОДНОГО
РЕЕСТРА ДОГОВОРОВ ОМС ПО АКТУ N ____ В ______ МЕСЯЦЕ 200_ Г.
----T------T------T---------------T------------T-----------T----------T--------T-----------T-----------------¬
¦N ¦ИНН ¦КПП ¦Регистрационный¦Наименование¦Номер ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата исключения ¦
¦п/п¦ ¦ ¦номер ¦страхователя¦договора ¦заключения¦снятия с¦оповещения ¦СМО договора ¦
¦ ¦ ¦ ¦страхователя ¦ ¦ОМС ¦договора ¦учета в ¦филиалом ¦страхования из ¦
¦ ¦ ¦ ¦в МОФОМС ¦ ¦работающих ¦ ¦МОФОМС ¦МОФОМС СМО ¦реестра договоров¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+---------------+------------+-----------+----------+--------+-----------+-----------------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+---------------+------------+-----------+----------+--------+-----------+-----------------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+---------------+------------+-----------+----------+--------+-----------+-----------------+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+------+---------------+------------+-----------+----------+--------+-----------+------------------
Ответственный работник СМО ______________ ___________ "___" ______ 200_ г.
Ф.И.О. подпись
Директор филиала МОФОМС ______________ ___________ "___" ______ 200_ г.
Ф.И.О. подпись
------------------------------------------------------------------
