Приложение 4
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
______________ ____________________ ____________________ _________
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств по договору обязательного страхования
______________ _______________
(серия) (номер)
1. Страхователь ______________ ____________________ _______________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество <*> гражданина)
______________ ____________________ ____________________ _________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________ ____________________ ____________________ ________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
2. Транспортное средство
Собственник ______________ ____________________ ___________________
(полное наименование юридического лица)
______________ ____________________ ____________________ __________
(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
______________ ____________________ ____________________ _________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________ ____________________ ____________________ ________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Марка, модель транспортного средства ______________ ______ _______________
Идентификационный номер транспортного средства ______________ _____________
Документ о регистрации транспортного средства:
______________ ____________________ ____________________ __________
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации
транспортного средства, паспорт самоходной машины
или аналогичный документ)
______________ ______ __________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________ ______ _______________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.
Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным
--¬
средством ¦ ¦
L--
--¬
лиц, допущенных к управлению транспортным средством ¦ ¦
L--
Срок страхования
Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством
Ф.И.О. владельцев, допущенных к управлению транспортным средством
Дата рождения
Водительское удостоверение
Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт
Класс, зависящий от наличия страховых выплат на дату заключения договора
1
2
3
4
5
6
7
8
Страховщик _____________ (______________ ____________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _______________ 20__ г.
(дата составления)
"__" _______________ 20__ г.
(дата выдачи)
М.П.
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
------------------------------------------------------------------
