Приложение N ____
к Договору обязательного страхования жизни,
здоровья пациентов, участвующих
в клиническом исследовании
лекарственного препарата
для медицинского применения,
от "___"________ ___ г. N ____
Справка
о страховом случае
Вследствие клинических исследований ______________ ______ (наименование медицинского препарата), проводимых в ______________ ______ ________________ (наименование, сведения об организации-исследователе) с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г. на основании разрешения <1> от "___"________ ___ г. N ___, произошел страховой случай, а именно: ______________ ___________________ (смерть, ухудшение состояния здоровья, в том числе влекущее за собой установление инвалидности) ______________ ________________ (фамилия, имя, отчество застрахованного пациента).
Настоящая справка выдана для осуществления страховой выплаты в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".
Руководитель:
_______________ /__________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
(М.П.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Разрешение оформляется в соответствии с Административным регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.01.2018 N 20н.
------------------------------------------------------------------
