Приложение N 1
к Договору поручения
N ____ от "___"________ ____ г.
ПЕРЕЧЕНЬ <1>
обследований суррогатной матери
______________ __________________, именуем__ в дальнейшем "Поверенный",
(наименование)
в лице ______________ ____________________ __________, действующ___ на
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя)
основании ______________ ____________________ ______, с одной стороны и
(документ, подтверждающий полномочия)
______________ ____________________ ____________________ _________,
(Ф.И.О., паспортные данные, адрес регистрации)
______________ ____________________ __________, именуемые в дальнейшем
(Ф.И.О., паспортные данные, адрес регистрации)
"Доверители", с другой стороны, равно именуемые "Стороны", согласовали
объем и условия медицинских обследований Суррогатной матери.
Обследования проводятся в ______________ __________________________.
(наименование, адрес медицинской организации)
Сроки проведения обследований: с "___"___________ _____ г. по
"___"___________ ____ г.
1. Общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза).
2. Общий анализ мочи.
3. Определение антител класса M, G к вирусу краснухи в крови.
4. Микроскопическое исследование влагалищных мазков.
5. Цитологическое исследование шейки матки.
6. Ультразвуковое исследование органов малого таза.
7. Флюорография легких (для женщин, не проходивших это исследование более 12 месяцев).
8. Регистрация электрокардиограммы.
9. Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта.
10. Женщинам старше 35 лет проводится маммография. Женщинам до 35 лет выполняется ультразвуковое исследование молочных желез, при выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы проводится маммография.
11. Женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).
12. При выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников.
Дополнительные обследования:
______________ ______ ______________
______________ ______ ______________
______________ ______ ______________
Подписи сторон:
--------------------------------------T-----------------------------------¬
¦ Поверенный ¦ Доверители ¦
¦______________ ______ ______________¦______________ ______ _____________¦
¦______________ ______ ______________¦______________ ______ _____________¦
¦______________ ______ ______________¦______________ ______ _____________¦
¦______________ ______ ______________¦ (Ф.И.О., паспортные данные, ¦
¦______________ ______ ______________¦ адрес проживания) ¦
¦ ¦Тел.: ______________ ______________¦
¦Подпись М.П. ¦ ¦
¦ ¦Подпись ¦
L-------------------------------------+------------------------------------
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Приказом Минздрава России от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" утвержден Перечень противопоказаний к проведению базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий.
------------------------------------------------------------------
