______________ ______ _______________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
адрес: ______________ _______________,
телефон: _________, факс: ___________,
адрес эл. почты: ______________ ______
от ______________ ______ _____________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: ______________ _______________,
телефон: _________, факс: ___________,
адрес эл. почты: ______________ ______
Согласие
на замену застрахованного лица
г. _____________ "____"_________ ____ г.
Я, ______________ ___________, "__"________ ____ года рождения, паспорт
(Ф.И.О.)
серии ________ N _______, выдан ______________ _________________________
"__"___________ ___ г., код подразделения _____________, зарегистрированный
по адресу: ______________ ______ _______________, являющ___ Застрахованным
лицом, согласен(а) на замену Застрахованного лица по Договору смешанного
страхования жизни N ____ от "____"___________ ______ г., заключенному между
______________ ____________________ _________, являющимся Страхователем,
(наименование или Ф.И.О. Страхователя)
и ______________ ____________________ _________________, являющимся
(наименование организации-страховщика)
Страховщиком, в пользу Выгодоприобретателя ___________________ на условиях,
(Ф.И.О.)
предусмотренных Правилами страхования __________________.
Против перехода всех моих прав по вышеуказанному Договору в пользу
нового Застрахованного лица не возражаю.
______________ _________ /______________ ______________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
