Приложение N 4
к Договору оказания
медицинских услуг работникам
от "___"________ ___ г. N ____
ОТЧЕТ (АКТ)
ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
г. _____________ "___"________ ___ г.
______________ ____________________ ______________, именуем__ в
(наименование)
дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________ ______ __________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующ__ на основании ______________ ____________________ __________
(Устава, доверенности)
и лицензии на осуществление медицинской деятельности от "__"_______ ____ г.
N _____________, выданной ______________ ____________________ _________,
(наименование лицензирующего органа)
составил_, а ______________ ___________, именуем__ в дальнейшем "Заказчик",
(Ф.И.О. или наименование)
в лице ______________ ________________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________ ____________________ __________, принял_ настоящий отчет
(устава, доверенности или паспорта)
о нижеследующем:
1. В соответствии с условиями Договора оказания медицинских услуг
работникам N ____ от "___"________ ___ г. Исполнителем оказаны следующие
услуги работникам Заказчика и их родственникам:
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Должность или родственник какого работника (с указанием Ф.И.О., документа и степени родства)
Индекс, адрес места жительства
Паспорт: N, серия, дата выдачи
Описание, даты оказанных услуг, исход
Стоимость оказанных услуг с указанием цены каждой услуги
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
2.
Всего
2. Указанные в п. 1 настоящего отчета услуги, согласно Договору
оказания медицинских услуг работникам N ____ от "___"________ ___ г.,
оказаны в полном объеме с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г.
3. Замечаний к услугам и предоставленным Исполнителем медикаментам не
имеется.
Вариант. Имеются следующие замечания:
по услугам ______________ ____________________ ________;
по исходу ______________ ____________________ _________;
по медикаментам ______________ ________________________.
Отмеченные недостатки устранены.
4. Стоимость оказанных услуг, согласно заключенному Договору
оказания медицинских услуг работникам N ____ от "___"________ ___ г.,
составила _____ (_______) руб., в том числе НДС ___ (________) руб.
ПОДПИСИ СТОРОН:
Заказчик: Исполнитель:
____________ /____________ / ____________ /______________ /
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
