Приложение N 1
к Договору о проведении клинического исследования
биомедицинского клеточного продукта
______________ ____________________ ____________
(наименование медицинской организации)
Протокол N ___
клинического исследования
биомедицинского клеточного продукта
______________ __________________________
(наименование биомедицинского клеточного продукта)
г. __________ "___"________ ____ г.
1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1.1. Наименование, адрес Заказчика: ______________ ______ _____________
1.2. Ф.И.О. и должности лиц, уполномоченных от имени Заказчика
подписывать Протокол и поправки к нему: ______________ ______ _____________
1.3. Наименование, адрес Исполнителя: ______________ __________________
1.4. Ф.И.О., должность, телефон медицинского эксперта, назначенного
Заказчиком: ______________ ____________________ ___________________
1.5. Ф.И.О., адреса исследователей, отвечающих за проведение
исследования: ______________ ____________________ _________________
Адрес клинического центра: ______________ __________________________
1.6. Ф.И.О., должность, адрес, телефон квалифицированного врача,
отвечающего за принятие всех решений медицинского характера:
______________ ____________________ ____________________ __________
1.7. Наименование и адрес клинической лаборатории: ____________________
1.8. Наименование и адрес технической службы: ______________ __________
1.9. Наименование и адреса организаций, вовлеченных в исследование:
______________ ____________________ ____________________ __________
2. ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Название биомедицинского клеточного продукта: ____________________
2.2. Описание биомедицинского клеточного продукта: ____________________
2.3. Сводное изложение потенциально имеющих клиническую значимость
результатов доклинических исследований, а также результатов клинических
исследований, значимых для данного исследования: ______________ ___________
______________ ____________________ ____________________ __________
2.4. Краткое описание известных и потенциальных рисков и пользы для
субъектов исследования, если таковые имеются: ______________ ______________
______________ ____________________ ____________________ __________
2.5. Описание и обоснование способа введения, дозировки, режима
дозирования и курса лечения исследуемым биомедицинским клеточным продуктом:
______________ ____________________ ____________________ __________
2.6. Описание исследуемой популяции: ______________ ___________________
______________ ____________________ ____________________ __________
2.7. Литературные источники и данные, существенные для исследования и
представляющие собой обоснование данного исследования: ____________________
______________ ____________________ ____________________ __________
3. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Цели исследования: ______________ ____________________ _______.
3.2. Задачи исследования: ______________ ____________________ ______
4. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
4.1. Основные исследуемые параметры биомедицинского клеточного
продукта, которые будут оцениваться в ходе исследования: __________________
______________ ____________________ ____________________ __________
4.2. Дополнительные (при наличии) исследуемые параметры биомедицинского
клеточного продукта, которые будут оцениваться в ходе исследования:
______________ ____________________ ____________________ __________
4.3. Описание типа/дизайна исследования (например, двойное слепое,
плацебо-контролируемое, параллельное): ______________ ______ _____________
4.4. Графическая схема дизайна исследования:
4.5. Процедуры и этапы исследования: ______________ ___________________
4.6. Описание мер, направленных на минимизацию/исключение
субъективности, в том числе:
4.6.1. Рандомизация - ______________ ____________________ __________
4.6.2. Слепой метод/маскировка - ______________ ______ _______________
4.7. Описание плана лечения, дозировок и схем применения
биомедицинского клеточного продукта, в том числе описание лекарственной
формы, упаковки и маркировки исследуемых продуктов: ______________ ________
______________ ____________________ ____________________ __________
4.8. Продолжительность участия субъектов в исследовании: ______________
4.9. Последовательность и продолжительность всех периодов исследования,
включая период последующего наблюдения (если таковой предусмотрен):
______________ ____________________ ____________________ __________
4.10. Описание "правил остановки" или "критериев исключения" для
отдельных субъектов, частей исследования или исследования в целом:
______________ ____________________ ____________________ __________
4.11. Процедура учета исследуемого биомедицинского клеточного продукта,
включая, при наличии, плацебо и препараты сравнения: ______________ _______
______________ ____________________ ____________________ __________
4.12. Хранение рандомизационных кодов и процедуры их раскрытия:
______________ ____________________ ____________________ __________
4.13. Перечень всех данных, регистрируемых непосредственно в ИРК (т.е.
без предварительной записи в письменном или электронном виде) и
рассматриваемых в качестве первичных данных: ______________ _______________
5. ОТБОР И ИСКЛЮЧЕНИЕ СУБЪЕКТОВ
5.1. Критерии включения субъектов: ______________ ______ _____________
5.2. Критерии невключения субъектов: ______________ ___________________
5.3. Критерии исключения субъектов (т.е. основания прекращения
применения исследуемого биомедицинского клеточного продукта), в том числе:
5.3.1. Порядок исключения субъектов из исследования: __________________
5.3.2. Данные и сроки их сбора по исключенным пациентам: ______________
______________ ____________________ ____________________ __________
5.3.3. Порядок замены выбывших субъектов: ______________ ______________
______________ ____________________ ____________________ __________
5.3.4. Порядок последующего наблюдения за субъектами, исключенными из
лечения исследуемым биомедицинским клеточным продуктом: ___________________
______________ ____________________ ____________________ __________
6. ЛЕЧЕНИЕ СУБЪЕКТОВ
6.1. Описание осуществляемого лечения, включая названия всех продуктов,
их дозировки, частоту приема, пути/способы введения, а также
продолжительность лечения, включая периоды последующего наблюдения для
каждой группы лечения исследуемыми продуктами: ______________ _____________
______________ ____________________ ____________________ __________
6.2. Лекарства/способы лечения, применение которых разрешено (включая
неотложную терапию) во время исследования: ______________ _________________
______________ ____________________ ____________________ __________
6.3. Лекарства/способы лечения, применение которых не разрешено
(включая неотложную терапию) во время исследования: ______________ ________
______________ ____________________ ____________________ __________
6.4. Методы контроля за соблюдением процедур субъектами: ______________
______________ ____________________ ____________________ __________
7. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
7.1. Перечень параметров эффективности: ______________ ________________
7.2. Методы и сроки оценки, регистрации и анализа параметров
эффективности: ______________ ____________________ ________________
8. ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ
8.1. Перечень параметров безопасности: ______________ _________________
8.2. Методы и сроки оценки, регистрации и анализа параметров
безопасности: ______________ ____________________ _________________
8.3. Требования к отчетам, процедуры по регистрации и сообщениям о
нежелательных явлениях и интеркуррентных заболеваниях: ____________________
______________ ____________________ ____________________ __________
8.4. Метод и продолжительность наблюдения за субъектами после
возникновения нежелательных явлений: ______________ ______ _______________
9. СТАТИСТИКА
9.1. Описание статистических методов (которые предполагается
использовать), включая сроки каждого планируемого промежуточного анализа:
______________ ____________________ ____________________ __________
9.2. Планируемое количество субъектов (в случае многоцентровых
исследований должно быть определено планируемое количество субъектов в
каждом центре), включая обоснование размера выборки, рассуждения или
вычисления для обоснования статистической мощности исследования и
клинической правомерности исследования: ______________ _________________
______________ ____________________ ____________________ __________
9.3. Применяемый уровень значимости: ______________ ___________________
9.4. Критерии прекращения исследования: ______________ ________________
9.5. Процедуры учета отсутствующих, не подлежащих анализу и
сомнительных данных: ______________ ____________________ ____________
9.6. Процедура сообщения о любых отклонениях от первоначального
статистического плана (все отклонения от первоначального статистического
плана должны быть описаны и обоснованы в протоколе и/или финальном отчете
об исследовании): ______________ ____________________ _____________
______________ ____________________ ____________________ __________
9.7. Отбор субъектов для анализа (например, все рандомизированные
субъекты, все субъекты, получившие хотя бы одну дозу исследуемого
препарата, все субъекты, соответствующие критериям отбора, субъекты, данные
которых пригодны для оценки): ______________ ____________________ ______
10. ПРЯМОЙ ДОСТУП К ПЕРВИЧНЫМ ДАННЫМ/ДОКУМЕНТАЦИИ
10.1. Настоящим протоколом устанавливается обязанность
исследователей/организаций не препятствовать прямому доступу к первичным
данным/документации для проведения связанных с исследованием мониторинга,
аудита, этической экспертизы, а также инспекции со стороны уполномоченных
органов.
11. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА
11.1. Описание процедур, обеспечивающих контроль качества и обеспечение
качества проводимого исследования биомедицинского клеточного продукта:
______________ ____________________ ____________________ __________
12. ЭТИКА
12.1. Описание этических аспектов исследования: ______________ ________
______________ ____________________ ____________________ __________
13. РАБОТА С ДАННЫМИ И ВЕДЕНИЕ ЗАПИСЕЙ
13.1. Описание работы с данными и ведение записей в ходе исследования:
______________ ____________________ ____________________ __________
14. ФИНАНСИРОВАНИЕ И СТРАХОВАНИЕ
14.1. Финансирование проводимого исследования (если не описано в
отдельном договоре): ______________ ____________________ ____________
14.2. Страхование пациентов (если не описано в отдельном договоре):
______________ ____________________ ____________________ __________
15. ПУБЛИКАЦИИ
15.1. Политика в отношении публикаций о проводимом исследовании (если
она не описана в отдельном договоре): ______________ ______ ______________
16. ПРИЛОЖЕНИЕ
16.1. Перечень основных документов перед началом клинической фазы исследования:
- брошюра исследователя;
- поправки к протоколу, образец индивидуальной регистрационной карты (ИРК);
- информация, предоставляемая субъекту исследования, - форма информированного согласия (включая все необходимые разъяснительные материалы);
- рекламные объявления для привлечения субъектов в исследование (если используются);
- финансовые аспекты исследования;
- страховое обязательство (если требуется);
- подписанное соглашение вовлеченных сторон, например: между исследователем/организацией и Заказчиком, между исследователем/организацией и контрактной исследовательской организацией между Заказчиком и контрактной исследовательской организацией, между исследователем/организацией и уполномоченными органами (если требуется);
- датированное и документально оформленное утверждение/одобрение Экспертным советом организации (ЭСО)/Независимым этическим комитетом (НЭК) следующих документов (протокола и любых поправок, ИРК (если требуется), формы информированного согласия, любой другой письменной информации, предоставляемой субъектам, рекламных объявлений для привлечения субъектов в исследование (если используются), информации о компенсации субъектам (при наличии));
- состав Экспертного совета организации/Независимого этического комитета;
- разрешение/одобрение протокола/уведомление о протоколе от уполномоченных органов (где требуется);
- curriculum vitae и/или другие документы, подтверждающие квалификацию исследователей и соисследователей;
- нормальный диапазон значений для предусмотренных протоколом медицинских/лабораторных технических процедур и/или тестов;
- медицинские/лабораторные/технические процедуры/тесты (сертификация или аккредитация надежности результатов, внутренний и/или внешний контроль качества, другие методы подтверждения (где требуется);
- образцы этикеток на упаковках исследуемых продуктов;
- инструкция по обращению с исследуемыми продуктами и расходными материалами (если не включено в протокол или брошюру исследователя);
- учет поставок исследуемых продуктов и расходных материалов;
- сертификаты анализов поставленных исследуемых продуктов;
- процедуры раскрытия кода для исследований, проводимых слепым методом;
- рандомизационный список;
- отчет Исполнителя о предварительном визите;
- отчет Исполнителя о стартовом визите.
16.2. Перечень основных документов во время клинической фазы исследования:
- обновленные версии брошюры исследователя;
- любое изменение (формы информированного согласия, любой другой письменной информации, предоставляемой субъектам, рекламных объявлений для привлечения субъектов в исследование (если используются));
- датированное и документально оформленное утверждение/одобрение Экспертным советом организации (ЭСО)/Независимым этическим комитетом (НЭК) документов;
- научная биография (curriculum vitae) новых исследователей и/или соисследователей;
- изменения нормального диапазона значений для предусмотренных протоколом медицинских/лабораторных/технических процедур/тестов;
- изменения в медицинских/лабораторных/технических процедурах/ тестах (сертификация, аккредитация, внутренний и/или внешний контроль качества, другие методы подтверждения (где требуется);
- документация по поставкам исследуемых продуктов и расходных материалов;
- сертификаты анализа новых серий исследуемых продуктов;
- отчеты Исполнителя о визитах;
- существенные для исследования переговоры/ (помимо визитов): переписка, записи встреч, записи телефонных разговоров;
- подписанные формы информированного согласия;
- первичная документация;
- заполненные, датированные и подписанные индивидуальные регистрационные карты (ИРК);
- документирование исправлений в ИРК;
- уведомление Заказчика исследователем о серьезных явлениях и соответствующие отчеты;
- уведомление Заказчиком и/или исследователем (что применимо) уполномоченных органов и ЭСО/НЭК о непредвиденных серьезных нежелательных реакциях и о другой информации по безопасности;
- предоставление заказчиком исследователю информации по безопасности;
- промежуточные или годовые отчеты, предоставляемые ЭСО/НЭК и уполномоченным органом;
- журнал скрининга субъектов;
- список идентификационных кодов субъектов;
- журнал регистрации включения субъектов;
- учет исследуемого продукта в исследовательском центре;
- лист образцов подписей;
- учет хранящихся образцов биологических жидкостей/тканей (если имеются).
16.3. Перечень основных документов после завершения или преждевременного прекращения исследования:
- учет исследуемого продукта в исследовательском центре;
- документация по уничтожению исследуемого продукта;
- итоговый список идентификационных кодов субъектов;
- сертификат аудита;
- отчет Исполнителя о завершающем визите;
- документация по распределению субъектов по группам и раскрытию кодов;
- итоговый отчет исследователя, предоставляемый ЭСО/НЭК (если требуется) и уполномоченным органам (где применимо);
- отчет о клиническом исследовании.
------------------------------------------------------------------
