Приложение N 5
к договору о подключении
(технологическом присоединении)
объектов капитального строительства
к сети газораспределения
(форма)
АКТ
разграничения эксплуатационной ответственности сторон
"__" ______________ 20__ г.
______________ ____________________ __________, именуемое в дальнейшем
(полное наименование газораспределительной
организации)
исполнителем, в лице ______________ ____________________ ____________,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя
газораспределительной организации)
действующего на основании ______________ ____________________ _________,
(устава, доверенности, иных документов)
с одной стороны, и ______________ ____________________ ____________,
(полное наименование заявителя - юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице ______________ _________________,
(фамилия, имя, отчество лица -
представителя заявителя)
действующего на основании ______________ ____________________ _________,
(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, оформили и подписали
настоящий акт о том, что границей разграничения эксплуатационной
ответственности сторон является:
______________ ____________________ ____________________ _________.
Схема газопроводов с указанием границы разграничения
эксплуатационной ответственности
На схеме указать:
изображение объекта и сети газопотребления заявителя, подключенные к сети газораспределения исполнителя;
границу имущественной принадлежности сторон;
длину, диаметр и материал труб;
размещение пункта редуцирования (при наличии)
Условные обозначения:
1.
2.
Характеристика газопроводов
Газопроводы
сеть газораспределения
сеть газопотребления
Рабочее давление
Способ прокладки
Диаметр, мм
Материал труб
Технологическое устройство
Подписи сторон
(для договора с юридическим лицом,
индивидуальным предпринимателем)
Исполнитель
Заявитель
______________ ______ _____________
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)
______________ ______ _____________
(должность лица, действующего от имени юридического лица)
______________ ______ _____________
(фамилия, имя, отчество исполнителя)
______________ ______ _____________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________ __________
(подпись)
______________ __________
(подпись)
Подписи сторон
(для договора с физическим лицом)
Исполнитель
Заявитель
______________ ______ _____________
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)
______________ ______ _____________
(фамилия, имя, отчество исполнителя)
______________ ______ _____________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________ __________
(подпись)
______________ __________
(подпись)
------------------------------------------------------------------
