______________ ______ _______________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
адрес: ______________ ________________
от ______________ ______ _____________
(наименование перевозчика)
адрес: ______________ _______________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Сообщение
о правах выгодоприобретателей, вытекающих
из договора обязательного страхования
______________ ____________________ _________ в связи с наступлением
(наименование перевозчика)
"__"___________ ____ г. страхового случая, возникшего при перевозке
______________ ___________, а именно ______________ ______ ______________,
(Ф.И.О. пассажира) (описание страхового случая)
что подтверждается ______________ ____________________ ____________,
руководствуясь ч. 9 ст. 5 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке
возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров
метрополитеном", сообщает ______________ ______ ______________ о следующих
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
правах выгодоприобретателя, вытекающих из Договора обязательного
страхования ответственности перевозчика от "__"___________ ____ г. N _____:
1. ______________ ____________________ _______________________.
2. ______________ ____________________ _______________________.
3. ______________ ____________________ _______________________.
Приложения:
1. Копия договора обязательного страхования от "___"__________ ____ г.
N _____.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ______ (если
запрос подписывается представителем заявителя).
"___"___________ ____ г.
______________ /_______________
(подпись)
------------------------------------------------------------------
