Приложение N ___
к Договору об оказании медицинских услуг
несовершеннолетнему пациенту
от "__"___________ ____ г. N ___
Акт
сдачи-приемки оказанных услуг
г. __________ "___"________ ____ г.
______________ ___________________, именуем__ в дальнейшем "Медицинский
(наименование медицинской
организации)
центр" (Лицензия от "___"________ ____ г. N ________, выдана ______________
(наименование
______________ ____________), в лице ______________ ______ ______________,
органа, выдавшего лицензию) (должность, Ф.И.О. уполномоченного
представителя)
действующ___ на основании ______________ ____________________ _________,
(документ, подтверждающий полномочия)
с одной стороны, и ______________ ____________, паспорт: серия ____ N ____,
(Ф.И.О.)
выдан ______________ ___________ "___"________ ____ г., зарегистрированн___
по адресу: ______________ _____________, именуем__ в дальнейшем "Заказчик",
действующ__ в интересах несовершеннолетнего ______________ ______ ____ года
(Ф.И.О.)
рождения, именуем__ в дальнейшем "Пациент", с другой стороны, совместно
именуемые "Стороны", во исполнение Договора об оказании медицинских услуг
несовершеннолетнему пациенту от "__"___________ ____ г. N ______ составили
настоящий Акт о нижеследующем:
1. Медицинский центр по заданию и с письменного информированного
согласия Законного представителя в период с "__"___________ ____ г. по
"____"____________ ____ г. провел качественное обследование и лечение
несовершеннолетнего Пациента ______________ ________ в возрасте __________.
2. Первоначальный диагноз: ______________ ______ _____________.
3. Оказанная медицинская помощь: ______________ _______________.
4. Диагноз после лечения: ______________ ______ ______________.
5. Стоимость оказанных услуг: _____ (__________) рублей.
6. Услуги оказаны качественно в срок, Стороны взаимных претензий не
имеют.
7. Период реабилитации: с "___"__________ ____ г. по "___"___________
____ г.
8. Медицинские рекомендации на период реабилитации: __________________.
9. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой
Стороны. Оба экземпляра имеют одинаковую юридическую силу.
Подписи Сторон:
Медицинский центр: Заказчик:
______________ /________________ _____________ /________________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
(М.П.)
------------------------------------------------------------------
