Приложение N _____
к Договору об оказании медицинских услуг
несовершеннолетнему пациенту
от "___"_________ ____ г. N _____
ОТЧЕТ
об оказанных пациенту медицинских услугах
за период ______________ ____________
г. ______________ "___"__________ ____ г.
В соответствии с Договором об оказании медицинских услуг
несовершеннолетнему пациенту от "___"___________ ____ г. N _______ в период
с ____________________ по ____________________ Медицинским центром пациенту
______________ ____________________ ____________ оказаны следующие
(Ф.И.О. пациента, дата рождения)
медицинские услуги:
Дата проведенного исследования, лечебного мероприятия
Наименование проведенного исследования, лечебного мероприятия
Должность и Ф.И.О. специалиста, проводившего исследование, лечебное мероприятие
Рекомендации по результатам проведенных исследований, лечебных мероприятий
Стоимость услуг
Общая стоимость оказанных в период с ______________ по ______________
медицинских услуг составляет ______ (__________) рублей, в том числе НДС -
____ (__________) рублей.
Приложение: ______________ ____________________ __________ (копии
медицинских документов, выписки из медицинских документов, отражающие
состояние здоровья пациента после получения платных медицинских услуг).
Медицинский центр: ________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Отчет получил: "___"__________ ____ г. ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О. заказчика)
------------------------------------------------------------------
