______________ ______ _________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________ __________________
от ______________ ______ ______________
(Ф.И.О. страхователя)
паспорт: серии ______________ N _______,
выдан ______________ ___________________
"___"________ ____ г.
адрес: ______________ _________________,
телефон: _____________, факс: _________,
адрес электронной почты: _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страхового возмещения
"__"___________ ____ г. между ______________ ______ ________________ и
(наименование страховщика)
______________ _________________ был заключен Договор страхования багажа от
(Ф.И.О. страхователя)
утери (утраты) N ______________ (далее - Договор).
Страховая премия в размере ________ (______________) рублей уплачена
______________ _________________________ "__"___________ ____ г., что
(Ф.И.О. страхователя)
подтверждается ______________ ____________________ ______.
"__"___________ ____ г. при следовании по маршруту
______________ ____________ ______________ _____________ сдал свой багаж
(Ф.И.О. страхователя)
(далее - "Застрахованное имущество") перевозчику ______________ __________,
что подтверждается багажной квитанцией от "__"___________ ____ г. N _____.
"__"___________ ____ г. в ______________ ______ была обнаружена утрата
Застрахованного имущества при следующих обстоятельствах:
______________ ____________________ ___________, что подтверждается
______________ ____________________ ___________.
В целях уменьшения убытков были предприняты следующие меры:
______________ ____________________ ____________, что подтверждается
______________ ____________________ ____________.
На основании вышеизложенного, в соответствии с п. 1 ст. 929, п. 1 ст.
961 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 4.1.2 Договора
страхования багажа от утери (утраты) от "__"______ ____ г. N ___, просьба в
срок до "__"___________ ____ г. выплатить страховое возмещение в размере
_______ (_______________) рублей в следующем порядке: ______________ ______
______________ ____________________ ________.
Приложение:
1. Страховой полис от "__"___________ ____ г. N ______.
2. Копия багажной квитанции от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Документы, подтверждающие размер причиненного ущерба.
5. Иные документы, подтверждающие доводы, на которых основывает свои
требования заявитель.
"__"___________ ____ г.
______________ ______ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
------------------------------------------------------------------
