Приложение N ___
к Договору безвозмездного оказания медицинских услуг
от "___"________ ____ г. N ___
Акт сдачи-приемки
оказанных медицинских услуг
за _________ месяц (квартал) ______ года
г. __________ "___"________ ____ г.
______________ ______ _____________, именуем__ в дальнейшем "Пациент",
(Ф.И.О., паспортные данные)
с одной стороны, и ______________ _________________________, именуем__ в
(наименование медицинской организации)
дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________ ______________, действующ__
(Ф.И.О., должность)
на основании ______________ ____________________ _________________,
(устава/положения/доверенности/указать иной документ,
подтверждающий полномочия)
с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", составили настоящий Акт о
следующем:
1. В соответствии с Договором безвозмездного оказания медицинских услуг
от "___"________ ____ г. N ___ Исполнитель на основании обращения Пациента
за отчетный период оказал следующие медицинские услуги:
N п/п
Дата оказания услуги
Наименование медицинской услуги
Объем оказанной медицинской услуги
Ф.И.О. и должность сотрудника, оказавшего услугу
1
2
3
4
5
6
7
2. Услуги, перечисленные в п. 1 настоящего Акта, оказаны в соответствии
с требованиями стандартов и требований к медицинским услугам на территории
Российской Федерации.
3. Наличие замечаний Пациента к оказанным медицинским услугам:
______________ ____________________ ____________________ _________.
(при наличии замечаний к оказанным Исполнителем услугам Пациент указывает
об этом в акте и после устранения Исполнителем всех выявленных замечаний
подписывает отчет (акт) и передает один экземпляр Исполнителю)
4. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу, по одному для каждой из Сторон и является неотъемлемой
частью Договора безвозмездного оказания медицинских услуг от "___"________
____ г. N ___.
Подписи Сторон:
Пациент: Исполнитель:
______________ /______________ ______________ /______________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
------------------------------------------------------------------
