Приложение N _____
к Договору об оказании медицинских услуг
от "__"___________ ____ г. N _____
Перечень
предоставляемых документов и материалов
г. _______________ "__"___________ ____ г.
В соответствии с п. ___ Договора об оказании платных медицинских услуг (или: Договором с медицинской организацией об оказании медицинских услуг работникам) от "__"___________ ____ г. N ____ Заказчик представляет Исполнителю следующие документы и материалы:
N
Наименование документов и материалов
Актуальность документов и материалов
Медицинские учреждения
Номер и дата документа
Примечание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ПОДПИСИ СТОРОН
Исполнитель: Заказчик:
________________ /____________ / _______________ /______________ /
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
(М.П.) (М.П.)
------------------------------------------------------------------