Приложение 5
к Инструкции Минфина СССР
от 08.10.1987 N 194
Инспекция государственного Управление государственного
страхования по ______________ страхования по ____________
(городу, району) ______________ ____________
______________ ______________ (области, краю, АССР)
"___"________________ 19__ г.
N _________
Гр. ______________ ____________________ _________________
(фамилия, имя, отчество)
заключил договор ______________ ____________________ ____________
(вид страхования)
в подчиненной Вам инспекции ______________ ________________________
(города, района)
"___"___________ 19__ г. на сумму ______________ _______________ руб.,
сроком на ________________ лет и оплатил договор за ______________ лет
____ месяцев. Дело N __________. Страховое свидетельство N ___________
В течение последних ____ месяцев уплачивал взносы в нашей
инспекции. В настоящее время выплачена страховая сумма по окончании
срока страхования.
Сведения сообщаются Вам для проверки факта заключения договора
страхования и его оплаты взносами.
В случае обнаружения какого-либо несоответствия просьба
немедленно сообщить.
Начальник Инспекции ______________ ________
(подпись)
Главный бухгалтер ______________ __________
(подпись)
----------------------------------------------------------------------
