______________ ____________________ ________________
(наименование заказчика, ИНН, ОГРН, адрес, телефон)
______________ ______ ______________
(наименование бункеровщика)
адрес: ______________ _______________
от ______________ ___________________
(наименование заказчика)
адрес: ______________ ______________,
телефон: ___________, факс: ________,
адрес электронной почты: ____________
Заявка N ______________
на бункеровку судна
______________ ______ __________________ в соответствии с Договором на
(указать наименование заказчика)
бункеровку судов ГСМ N _______ от "__"__________ ____ г. просит осуществить
бункеровку судна:
наименование судна ______________ ____________________ __________,
порт регистрации ______________ ____________________ ____________,
полное имя судовладельца ______________ ____________________ ______,
адрес судовладельца ______________ ____________________ __________,
флаг судна ______________ ____________________ _______________,
полное имя фрахтователя ______________ ____________________ _______,
адрес фрахтователя ______________ ____________________ __________,
основание фрахтования судна (тайм-чартер, бербоут-чартер, иное
основание) ______________ ____________________ ___________________,
рейсовое задание (при необходимости таможенного оформления)
______________ ____________________ ____________________ _________,
в следующем порядке и объеме:
время прибытия судна на бункеровку ______________ ______ _____________,
место бункеровки ______________ ____________________ ____________,
наименование ГСМ ______________ ____________________ ____________,
количество ГСМ ______________ ____________________ ____________,
предварительно согласованная цена ГСМ ______________ _________________,
порядок расчетов ______________ ____________________ ____________,
запись по гарантии оплаты ______________ __________________________,
контактное лицо на судне ____________________ (телефон ______________).
Дополнительная информация: ______________ _________________________.
Инструкция по приему топлива и масла (Приложение N _____ к Договору на
бункеровку судов ГСМ N ___ от "__"__________ ____ г.) на судне имеется.
"__"__________ ____ г.
Заказчик:
_________ /______________ __________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
------------------------------------------------------------------
