______________ ______ _________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________ ___________________
от ______________ ______ _______________
(Ф.И.О. страхователя
(или: выгодоприобретателя))
паспорт: серии ______________ N ________,
выдан ______________ ______ _____________
"___"_____________ ____ г.
адрес: ______________ __________________,
телефон: _____________, факс: __________,
адрес электронной почты: ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страхового возмещения
"__"___________ ____ г. между ______________ ______ ________________ и
(наименование страховщика)
______________ ___________________ был заключен Договор личного страхования
(Ф.И.О. страхователя)
туриста N ______________.
(Вариант для выгодоприобретателя:
______________ ______________ является выгодоприобретателем по Договору
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
личного страхования туриста N ______________ от "__"___________ ____ г.)
Страховая премия в размере _______ (______________) рублей уплачена
______________ ____________________ __________ "__"___________ ____ г.,
(Ф.И.О. страхователя)
что подтверждается ______________ ______ _______________.
"__"___________ ____ г. в результате ______________ _______________,
что подтверждается ______________ __________________, причинен вред
здоровью (или: жизни) ______________ ________________________ в виде
(Ф.И.О. страхователя)
______________ ________________, что подтверждается ______________ ________
______________ ______ __________________.
В целях уменьшения убытков были предприняты следующие действия:
______________ ____________________ ____________, что подтверждается
______________ ____________________ ____________.
На основании вышеизложенного, в соответствии с п. 1 ст. 934, п. 1 ст.
961 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 4.3.2 Договора личного
страхования туриста N ___________ от "___"___________ ____ г., просьба в
срок до "__"___________ ____ г. выплатить страховое возмещение в размере
_______ (_____________) рублей в следующем порядке: ______________ ________
______________ __________________________.
Приложения:
1. Страховой полис от "__"___________ ____ г. N ____________.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Документы, подтверждающие размер причиненного ущерба.
4. Иные документы, подтверждающие доводы, на которых основывает свои
требования заявитель.
"__"___________ ____ г.
______________ ______ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
------------------------------------------------------------------
