______________ _________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________ ______ _____________
от ______________ ______ _________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
адрес: ______________ ______ _____________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________
Заявление
о досрочном отказе от договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельца опасного объекта
______________ ________________________ является владельцем опасного
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
объекта - ______________ ____________________ __________________.
(наименование, адрес объекта)
"__"___________ ____ г. между ______________ ______ ________________ и
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
______________ _______________ был заключен Договор страхования гражданской
(наименование страховщика)
ответственности владельца опасного объекта N _______ на срок до
______________ __________.
В связи с тем, что указанный объект перестал соответствовать
установленным Федеральным законом от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за
причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" требованиям к
опасным объектам, владельцы которых обязаны осуществлять обязательное
страхование, ______________ ______ _____________, руководствуясь п. 7 ч. 1
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
ст. 11 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за
причинение вреда в результате аварии на опасном объекте", заявляет о
досрочном отказе от Договора страхования от "__"___________ ____ г. N ___
с "__"___________ ____ г.
На основании вышеизложенного ______________ ________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
просит в срок до __________ вернуть часть уплаченной страховой премии
пропорционально неистекшему сроку страхования за вычетом произведенных
расходов на ведение дела и отчислений в резерв для финансирования
компенсационных выплат в следующем порядке ______________ ________________.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие, что опасный объект перестал
соответствовать установленным требованиям.
2. Документы, подтверждающие полномочия лица, действующего от имени
страхователя (если заявление подписывается представителем).
"__"___________ ____ г.
___________________
(подпись)
------------------------------------------------------------------
