Приложение N ____
к Договору об оказании услуг
страхового брокера страховщику
от "___"_________ ____ г. N ______
АКТ
об оказанных услугах
г. _____________ "___"_________ ____ г.
______________ __________ в лице ______________ _________, действующ___
(наименование органа) (должность, Ф.И.О.)
на основании ______________ __________, именуем__ далее "Страховой брокер",
(Устава, доверенности)
лицензия N ________, выданная ______________ ____________, с одной стороны,
и ______________ ________, именуем__ далее "Страховщик", лицензия N ______,
(наименование)
выданная ___________________, в лице ______________ __________, действующ__
(наименование органа) (должность, Ф.И.О.)
на основании ______________ _______, с другой стороны, вместе именуемые
(Устава, доверенности)
"Стороны", подписали настоящий Акт о нижеследующем:
1. В соответствии с Договором об оказании услуг страхового брокера страховщику от "___"__________ ____ г. N _____ (далее - Договор) Страховой брокер оказал Страховщику следующие услуги:
N п/п
Содержание услуг
Единица измерения услуг
Дата, количество единиц оказанных услуг
Стоимость за единицу измерения, руб.
Стоимость услуги, руб.
1
2
3
ИТОГО
2. Услуги оказаны в соответствии с условиями Договора в полном объеме и в срок. Стороны взаимных претензий не имеют.
(Вариант:
Страховщик имеет следующие претензии к оказанным Страховым брокером услугам: _____________.)
3. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой Стороны, и является основанием для проведения расчетов Страхователя со Страховым брокером за оказанные услуги.
ПОДПИСИ СТОРОН
Страховщик:
______________ ________ /___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Страховой брокер:
______________ ________ /___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
------------------------------------------------------------------