Приложение N ___
к Договору коллективного страхования
от несчастных случаев
от "__"____________ ____ г. N ____
Справка
о страховом случае
"___"_____ ___ г. в стране (месте) временного пребывания ______________
(указать место временного
пребывания)
с ______________ _____________ произошел страховой случай, а именно: ______
(Ф.И.О. застрахованного туриста)
______________ __________, в результате которого ______________ ___________
(Ф.И.О. застрахованного туриста)
потребовалась медицинская помощь в виде ______________ ___________________,
что подтверждается ______________ ________________.
"___"__________ ____ г. ______________ ______ _____________ обратился в
(Ф.И.О. застрахованного туриста)
______________ ____________________ ____________________ __________
(наименование медицинской организации)
за медицинской помощью, а именно: ______________ ______ _________________.
Расходы ______________ _________ на оплату медицинской помощи составили
(Ф.И.О. застрахованного туриста)
_________ (__________) рублей, расходы на ______________ __________________
(указать иные расходы, понесенные
при наступлении страхового случая)
составили _____ (_________) рублей, что подтверждается ___________________.
"___"___________ ____ г.
_________ /________________
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
