______________ ______ _______________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
адрес: ______________ ________________
от ______________ ______ _____________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес места жительства: _____________,
тел.: ____________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _____________
Согласие
на заключение договора
смешанного страхования жизни
Я, ______________ __________________, "__"________ _____ года рождения,
(Ф.И.О.)
паспорт серии ________ N _______, выдан ______________ ______ _____________
"__"_________ _____ г., код подразделения _________, зарегистрированный(ая)
по адресу: ______________ ________________, даю свое согласие на заключение
договора смешанного страхования моей жизни между ____________________
(указать страхователя)
и ______________ _________ в пользу выгодоприобретателя __________________,
(указать страховщика) (Ф.И.О.)
согласно которому я буду являться застрахованным лицом по указанному
договору.
С договором смешанного страхования жизни от "__"_______ ____ г. N _____
и Правилами страхования _________________ ознакомлена.
"___" ______________ г.
Застрахованное лицо:
_________________ /______________ _______________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
