Приложение N ______
к Договору об оказании медицинских услуг
несовершеннолетнему пациенту
от "___"___________ ____ г. N ______
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских услуг, оказываемых пациенту
______________ ____________________ __________
(Ф.И.О. и дата рождения пациента)
N п/п
Наименование медицинской услуги
Срок оказания услуги
Должность и Ф.И.О специалиста, оказывающего услугу
Стоимость услуги
Примечание
1
2
3
4
5
ПОДПИСИ СТОРОН:
Медицинский центр: _________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Заказчик: _________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
------------------------------------------------------------------
